诊断相关组与预定额付费的应用条件和效果——以北京某医院DRGs-PPS试点为例

胡 牧 杜圣普 陈剑铭

（北京大学第三医院 北京 100191）

诊断相关组与预定额付费的应用条件和效果
——以北京某医院DRGs-PPS试点为例

胡 牧 杜圣普 陈剑铭

（北京大学第三医院 北京 100191）

2011年北京市某医院在全国率先进行按病种组合预定额支付结算（DRGs-PPS）。为迎接这一挑战，该院长期以来以提高医院运行效率为发展战略，以缩短平均住院日为指标，进行目标管理。评价方法：采用描述性统计方法，统计该医院按DRGs结算单位权重费用，以及1996年至2012年的出院人次、手术人次、病例组合指数、次均费用。结果：该院在结算方式试点中医疗机构获得了较好的收益；其原因与平均住院日相关。结论：DRGs-PPS有激励医疗机构管理者提高效率作用；政府应推动这一改革，创造医疗机构竞争环境；医疗机构采用主诊医师的组织模式，引进内部竞争机制，进一步调动医生的积极性，使医生主动引入国际一流水平的临床路径，就可使我们的服务效率达到世界一流水平。

诊断相关组；预定额付费；平均住院日；效率

1 基本资料

1.1 背景

2011年10月8日，北京市某医院在全国率先试点应用诊断相关组（diagnosis related groups，DRGs）和预定额付费（prospective payment system，PPS）与基本医疗保险进行结算。医院15年来一直以提高效率为战略，实行目标管理，缩短平均住院日，以迎接定额支付的挑战。经过努力，平均住院日目前国内最短，在试点医疗机构中显示出效率较高、能力较强、质量有保障的鲜明特点。

1.2 资料来源与方法

采集某院2012年诊断相关组与预定额付费（DRGs-PPS）结算汇总；1996—2012年病案首页。统计2012年DRGs结算人次，平均住院日，病例组合指数，单位权重结算费用，平均每一权重医院获益额；1996—2012年住院人次、手术人次、平均住院日、住院次均费用、DRG组数、病例组合指数。

1.3 结果

2012年按DRGs结算8181人次，平均住院日6.6天，病例组合指数1.59，每一权重费用（项目费用)14023.56元，单位结算费用17160.10元，平均每一权重医院获益3137元。

由表显示，反映该院产能的指标出院人次成倍增长，1996年为12983人次，2012年为70400人次，翻了5倍，除掉床位增加因素，仍增长1.7倍。反映效率的指标平均住院日逐渐下降，2005年达到全市最短11.14天，2008年为全国最短8.75天，2012年降至6.62天。反映价格的次均费用涨幅低于GDP增速，1996年为6662元，2012年16544元，年均增长6%，低于全市GDP增长。反映医院能力指标的手术占比、DRG组数、病例组合指数较稳定，1998年手术为6685人次，占出院人次的51%，2012年为44015人次，占出院人次的62%；2004年DRG组数为425组，2012年达551组，病例组合指数2004年为1.181，2012年为1.165。总体来说能力增强，产出增加较快，费用增长相对缓慢。

2 评价

表 某医院1996—2012年出院病人统计

诊断相关组是依据诊断、治疗过程和病情进行分类，将近似的病例组合在一组。在一个地区通常所有病例分成600多组，这就可以对复杂的医疗服务产出进行分类管理。上世纪60年代，美国开发出这一工具并用于医疗质量和绩效评价；80年代与预定额付费制（PPS）结合，用于医疗保险支付。由于预定额支付是一种固定价格支付方式，医疗机构只有提高效率并保证质量才能获得较好的收益。因此，促进了医疗机构管理水平的提升。此后30年间，诊断相关组与预定额付费（DRGs-PPS）在国际上得到了广泛推广和应用；目前经济较发达国家基本医疗保险基金管理部门基本都使用DRGs-PPS购买短期住院医疗服务。这是一项将加成费率改为固定费率的改革，势必引起医疗机构的激烈竞争。2011年北京市在全国率先进行DRGs-PPS试点，无疑给医疗机构管理带来挑战。

实施DRGs-PPS试点，对医疗机构最大的挑战是在同样给付标准下能否提供较好的服务，获得更好的收益。在北京市医疗保险协会对试点的评价报告中，试点医院比非试点医院每一权重项目费用低14%，每一权重结算费用低5%，每一权重个人负担低11%，每一权重医疗保险支付低3%，难度系数高8%，平均住院日低30%，两周再住院率低12%。定额费用标准，医、保、患三方基本可以接受，试点医院提供的服务效率较高和质量相对较好。图显示（A代表该院），在试点医院中该院各项指标都处于较好的水平，这与其多年来进行绩效管理，缩短平均住院日的努力分不开。

图 2012年上半年试点医院平均住院日与项目费用（元）

3 讨论

3.1 以提高效率为管理战略

我国医疗卫生体制改革、医疗保险制度改革及药品生产流通体制改革的核心是以比较低廉的价格提供较优质的服务。要求医疗机构的医疗费用增长相对缓慢，同时又要确保关系医务人员队伍稳定的关键要素——收入的合理增长，以促进医疗行业可持续发展。如何处理好医疗费用增长不要太快与医务人员收入随经济社会发展同步增长的关系，这对医保和医院管理者提出了挑战。科学管理之父泰罗提出科学管理的核心问题是提高劳动生产率，只有提高效率才能缓解供需双方以及管理者和被管理者之间的矛盾。从管理流程入手，以运营创新求质量、效益和发展的新思路，将缩短平均住院日指标作为核心指标，持续推进医院流程再造。

3.2 以平均住院日为考核指标

医疗控费与医疗质量存在着一定的关系，管理者很难说哪一项诊疗项目合理、哪一项不合理，只有医务人员最清楚哪些项目有价值，哪些可省去。管理者应给予医生一定的范围，让他们选择，形成经济、技术风险分担机制。在每一个病例中，从医学角度来看对治疗最有意义、最能反映医疗价值的工作通常集中在两三天内。国际上使用平均住院日作为衡量医院运行效率的核心指标和医院目标管理的主要参考指标。1996年该院平均住院日为22天，国内领先医疗机构平均住院日为10天左右，美国、澳大利亚为等国为3—4天。该院提出要用10—15年达到全市和全国领先水平，再用10—15年达到国际一流水平，通过努力，该院出院病人平均住院日逐年降低，次均医疗费用增长较缓，2005年成为全市平均住院日最短的医院。十几年来该院剔除医院床位增长因素后，收住院病人增加了一倍，等于又新盖一所医院，缓解了患者看病难、住院难的问题。

但科室平均住院日考核指标单一，不能反映科室的病种差异、病情差异，为建立更科学合理的平均住院日指标，引进了国际上先进的管理技术——诊断相关组（DRGs）进行科室绩效分析。2009年为了防止科室及医生为了提高效率，挑选简单病例，推诿重病人的现象发生，特增设了病例组合指数，衡量医疗技术难度。

该院在目标管理上做了很多努力，使平均住院日居全市和全国领先，但离国际先进水平还有很大差距。目前按DRGs-PPS支付的病人只占出院病人总数的15%左右，其余仍采用项目支付。项目付费是一种加成支付方式，药品耗材价格越高，医院获利就越多，而DRGs-PPS系统是固定价格，药品耗材价格越低，医院才能获利越多；两者同时在一机构内运行，管理者仍会选择获利较多部分来考虑，故现在谈DRGs-PPS的优势还早。

DRGs-PPS是目前国际上医、保、患各方可接受的一种支付方式，如果全面推开必将引发供方激励的竞争，推动医疗机构管理创新；进而医疗机构在组织模式上向扁平化推进，引进内部竞争机制，实施主诊医师组管理，给医生以更大创新动力；医生以国际最好水平的医院为标杆，引进先进的临床路径，可使治疗每一位病人的平均住院日达到国际最好水平。

[1]简伟研,胡牧,张修梅.诊断相关组(DRGs)的发展和应用[J].中华医院管理,2011(11):817-820.

[2]简伟研,郭岩.以病例组合(Case-Mix)为基础进行医疗绩效评价[J].中国医院管理,2008(8):15-17.

[3]简伟研.诊断相关组预定额付费(DRGs-PPS)与按项目付费的比较[J].中华医院管理,2011(11):846-848.

[4]胡牧,刘晓光,陈仲强.效率医保:医院医保的战略选择[J].中国医院,2010(2)10-13.

[5]胡牧,杜圣普,田新玉,等.采用平衡记分卡评价缩短平均住院日的效果[J].中国医疗保险,2009(1):56-57.

[6]杜圣普,金昌晓,陈仲强,等.绩效管理与平均住院日关系的实证分析[J].中国医疗保险,2009(3):48-50.

[7]王鹏,陈仲强,胡牧.基于DRGs制定平均住院日指标的方法[J],中国医院,2009(13):23-27.

[8]杜圣普,金昌晓,周瑞,等.DRGs病例组合指数在医院绩效考核中的应用研究[J],中华医院管理,2011(11)876-877.

Conditions and Effects of DRGs-PPS-based on Some Hospital's Practise in Beijing

Mu Hu, Shengpu Du, Jianming Chen (Peking University Third Hospital, Beijing, 100191)

October 8, 2011 in a hospital in Beijing, Beijing launched the first DRGs-PPS (Diagnosis Related Groups- Prospective Payment System) pilot in China. To meet this challenge, for a long time the hospital to improve effi ciency strategy, in order to shorten the average length of stay as an indicator, management by objectives. Evaluation methods: descriptive statistics, statistics of the hospital DRGs settlement unit weight or expense, and 1996-2012 the number of discharges, surgery visits, case mix index, sub-average cost. Results: hospital medical institutions in the pilot Payment obtain a better income; its causes and average length of stay relevant. Conclusion: DRGs-PPS motivate managers of medical institutions to improve the efficiency of the role; Governments should promote this reform to create the competitive environment of medical institutions; medical institutions to adopt the organizational model of the attending physician, the introduction of internal competition mechanism, to further mobilize the enthusiasm of doctors, doctors take the initiative to introduce world-class clinical pathway, you can make the effi ciency of our services to world-class level.

DRGs, PPS, average length of stay, effi ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-32-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.10

2013-4-14

胡牧，北京大学第三医院医保办主任，主要研究方向：卫生资源分配与配置。