基本医疗保险零星报销管理实践与思考

张 路殷月梅姜红玲顾慧娜孙玲娟杨 春

（1上海市杨浦区医疗保险办公室 上海 200082；2上海市杨浦区人力资源和社会保障局 上海 200082；3第二军医大学附属长海医院 上海 200433）

基本医疗保险零星报销管理实践与思考

张 路1殷月梅2姜红玲2顾慧娜2孙玲娟2杨 春3

（1上海市杨浦区医疗保险办公室 上海 200082；2上海市杨浦区人力资源和社会保障局 上海 200082；3第二军医大学附属长海医院 上海 200433）

目的：回顾近年上海市杨浦区基本医疗保险零星报销的总体情况，分析其变化趋势，为医保基金支付管理提供决策参考。方法：对2008-2009和2011-2012两个医疗保险年度零星报销的具体情况进行回顾性分析和比较。结果：与2008-2009医保年度相比，2011-2012医保年度零星报销金额增长23.3%，其中城镇职工医保零星报销人次和金额明显增加，其在零星报销总体中所占比例也显著增加（P＜0.001）。结论：零星报销的变化趋势一定程度上反映医疗保险基金支付压力逐步增大，必须加强相关干预措施的力度。

基本医疗保险；零星报销；异地就医

上海市基本医疗保险覆盖范围近年来不断扩大，目前城镇职工医保（以下简称“城保”）参保人数约1255万人，城镇居民医保（以下简称“居保”）参保人数约255万人，户籍人口参保率超过96%。在广大参保人医保待遇不断提高的同时，医保基金所面临的压力也与日俱增，零星报销作为医保部门的一项重要日常工作，一定程度上反映了医保基金的整体运转情况。本文旨在回顾城保和居保两类人群在不同时期零星报销的总体情况，分析其变化趋势，探讨其发生原因，为今后制定相应的对策提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取杨浦区2008年4月-2009年3月和2011年4月-2012年3月两个医保年度期间申请零星报销（含异地就医结算）的城保和居保两类人群，共65008人（次）进入研究。

1.2 方法

研究对象按申请零星报销时间分为2008-2009年度组和2011-2012年度组，采用上海市医保信息系统的事务管理系统收集信息，分别回顾和比较两类医保人群及城保特殊人群中的离休干部不同年度零星报销人次和金额情况。

表1 两类医保人群零星报销人次

表2 两类医保人群零星报销金额（单位：万元）

表3 城镇职工医保零星报销人次

表4 不同身份城镇职工医保人员零星报销人次

表5 城镇职工医保零星报销金额（单位：万元）

表6 不同身份城镇职工医保人员零星报销金额（单位：万元）

1.3 统计学处理

应用SAS统计软件包进行统计分析，城保零星报销的分析采用Pearson χ2检验，离休干部和居保零星报销的分析采用Fisher精确概率检验，采用双侧P＜0.05为统计学显著性意义。

2 结果

2.1 零星报销总体情况分析

对两组研究对象进行基本资料的收集和比较，与2008-2009年度组相比，2011-2012年度组零星报销人次减少10.0%，但金额反而增加23.3%。

2011-2012年度组城保零星报销人次较2008-2009年度组增加8.2%，居保则减少52.6%。进一步分析结果表明，2011-2012年度组城保在总报销人次中所占比例显著增加（见表1，P＜0.001）。

2011-2012年度组城保零星报销金额较2008-2009年度组增加38.7%，居保则减少43.7%。进一步分析结果表明，2011-2012年度组城保在总报销金额中所占比例显著增加（见表2，P＜0.001）。

2.2 城保零星报销情况分析

与2008-2009年度组相比，2011-2012年度组城保零星报销人次中，门急诊增加8%，在职人员增加65.4%。进一步分析结果表明，2011-2012年度组门急诊和在职人员在报销人次中所占比例均显著增加（见表3，P=0.011，表4，P＜0.001）。

与2008-2009年度组相比，2011-2012年度组城保零星报销金额中，门急诊、门诊大病和住院分别增加48%、40.4%和38.5%，在职人员增加3.4倍。进一步分析结果表明，2011-2012年度组门急诊在报销金额中所占比例未见明显改变（见表5），在职人员在报销金额中所占比例则显著增加（见表6，P＜0.001）。

2.3 离休干部零星报销情况分析

与2008-2009年度组相比，2011-2012年度组离休干部零星报销人次中，门急诊增加66.1%，进一步分析结果表明，2011-2012年度组门急诊在报销人次中所占比例亦显著增加（见表7，P=0.021）。

与2008-2009年度组相比，2011-2012年度组离休干部零星报销金额中，门急诊略有减少，进一步分析结果表明，2011-2012年度组门急诊在报销金额中所占比例未见明显变化（见表8）。

2.4 居保零星报销情况分析

与2008-2009年度组相比，2011-2012年度组居保零星报销人次及金额中，门急诊和住院均明显减少，进一步分析结果表明，二者在人次及金额中所占比例均未见明显变化（见表9、表10）。

3 讨论

当前，医保基金的正常运转面临巨大压力，零星报销可能是其重要原因之一。杨浦区户籍人口约108万，外来常住人口约23万，户籍人口参保率超过98%，其零星报销对判断全市零星报销总体状况具有一定的参考价值。本研究结果显示，我区零星报销金额总体上有快速增长趋势，城保尤为明显，需要从政策制定和服务操作两方面入手，使这一局面得以控制。

表7 离休干部零星报销人次

表8 离休干部零星报销金额（单位：万元）

表9 城镇居民医保零星报销人次

表10 城镇居民医保零星报销金额（单位：万元）

3.1 零星报销的发生原因和特点

零星报销的发生原因均与异地就医有直接关联。一是在异地工作或居住人员的异地就医。二是在特殊情况下发生的临时性就医，包括异地和本市两类，异地是指外出旅游、出差和探亲等期间发生的急诊；本市出现的零星报销包括院前急救、未携带就医凭证急诊、医保凭证报损、报失或停网期间门急诊等。根据以往的经验，城保人员发生的异地就医以异地工作或居住为主，居保和离休干部则大多以在本市未办理转诊手续或未携带就医凭证等临时性原因为主。

通过对既往数据的回顾，发现我区城保和居保的零星报销存在着相同和不同的特点。相同点在于，二者零星报销人次均以门急诊为主。不同点在于：1.城保零星报销人次和金额均明显增加，居保则有所减少；2.城保零星报销金额以住院为主，居保和离休干部则以门急诊为主。当然，医保待遇整体提高和慢性非传染性疾病发病率不断攀升等因素也与零星报销的增加有一定关系。

3.2 政策建议

3.2.1 加大慢性非传染性疾病防控政策倾斜力度。城保是零星报销的主要来源。本研究结果表明，城保零星报销的人次和金额明显增加，且门急诊在报销人次中所占比例显著增加，而高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的诊治占门急诊相当大比例。因此，亟待进一步细化政策，把重心由诊治前移至防控。可由政府牵头，联合医保、卫生等部门共同制定家庭医生慢性非传染性疾病常态化随访的法规，以社区为依托，对区域内参保人中的好发人群在定期常规体检的基础上，以普通门诊和家庭医生定期上门走访等方式强化生活方式指导和监控，对认真执行法规的医疗机构适当增加医保额度。

3.2.2 促进异地就医相关政策落实。市里已颁布关于参保人就医关系转移的相关规定，杨浦区2011-2012医保年度就医关系转移至外地的，与五年前同期相比增加近30%。此外，市医保机构已与国内15个城市建立异地就医委托报销协作关系，累计报销近11.2万人次，金额近2.5亿元。此项工作亟待继续推进，探索跨省市异地就医联网结算办法，建立异地就医结算机制。

3.3 服务操作建议

3.3.1 加强外部监管，完善异地就医信息化监控系统。协同一些异地就医较为集中、医保信息系统较为完善的省市医保部门，建立异地就医跨省联网查询系统，实现报销票据电子化录入与实时查询，利用网络视频等方式加强与外省市医保部门及定点医疗机构的沟通，进一步提高监管效率。同时，建立举报投诉机制，调动广大参保人的积极性，共同防范违法违规行为。

3.3.2 加强内部监管，不断完善零星报销操作规范。我市明确规定，内部人员严禁代办零星报销。对于大额报销，必须先由区（县）医保事务中心两名工作人员共同审核并签字，再由部门主管审核签字，必要时中心负责人参加集体讨论确定审核结论，最后将材料上交至市医保事务中心复审。在此基础上，一方面需要完善信息系统，建立内部人员信息库，防止违规代办；另一方面需要完善检查制度，定期随机抽取大额报销审核材料，开展区（县）自查﹑互查和市医保事务中心抽查，建立问责制度，将检查结果公示，并与部门及人员考核挂钩，从制度上进一步防范内部人员违法违规行为。

[1]王华.医疗保险医疗费零星报销审核管理的若干思考[J].中国医疗保险,2009, 6(3):39-41.

[2]李云鹏,倪建华,张颖.基于信息化的新型慢性病管理模式探索[J].中国公共卫生管理,2012(1):76-77.

[3]李建梅.强化医保监管的三个突破口—上海市完善医保监管体系的实践探索[J].中国医疗保险,2011, 32 (5):13-14.

[4]王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究——欧盟跨国就医管理经验借鉴.中共中央党校学报[J].2008(6):77-82.

[5]Riitta-Maija Hamalannen, Meri Koivusalo, Eeva Ollila. EU Policies and Health. Helsinki: STAKES Publication, 2004.

[6]胡大洋.塑造以人为本的医疗保险文化.中国社会保障杂志[J].2010(11):74-75.

Practice and Thinking of Management on The Sporadic Reimbursement of Basic Medical Insurance

Lu Zhang1, Yuemei Yin2, Hongling Jiang2, Huina Gu3, Lingjuan Sun2, Chun Yang3(1Medical Insurance Office of Yangpu District, Shanghai, 200082,2Human Resource and Social Security Bureau of Yangpu District, Shanghai, 200082,3Changhai Hospital of The Second Military Medical University, Shanghai, 200433)

Objective To review and analyze the tendency of the general situation of sporadic reimbursement of basic medical insurance in Shanghai Yangpu District,whereas provide decision-making reference for the management on medical insurance fund payment. Methods The specific circumstances of sporadic reimbursement in medical insurance annual 2008-2009 and 2011-2012 were retrospectively analyzed and compared.Results Compared with that in annual 2008-2009,there was a increase of 23.3% in amount of sporadic reimbursement in annual 2011-2012.The person-time and the amount of sporadic reimbursement of medical insurance for urban workers were significantly increased,whose proportions of the total were also significantly increased(P <0.001). Conclusion To some extent,the variation trend of sporadic reimbursement reflected an increasing payment pressure on medical insurance fund, and there should be some intervention measures in the future.

basic medical insurance, sporadic reimbursement, remote medical treatment

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-47-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.14

2013-4-9

张路，博士，上海市杨浦区医疗保险办公室副主任科员，主要研究方向：医疗保险监督管理。