澳大利亚的医疗保险制度及其借鉴

许飞琼

（中央财经大学保险学院 北京 100081）

澳大利亚的医疗保险制度及其借鉴

许飞琼

（中央财经大学保险学院 北京 100081）

医疗保险制度是构成澳大利亚社会保障制度的重要内容，其健全的法制、双层构架的制度安排、社区私人诊所首诊、医药分业管理、中央政府与地方政府分工管理等做法非常值得我国借鉴。

澳大利亚；医疗保险制度；启示

澳大利亚是地处南半球的发达国家，领土面积760多万平方公里，居世界第六位，而人口仅2200多万人。在澳大利亚的社会保障体系中，国民健康（医疗）保险是十分重要的内容，澳大利亚公民和永久居民都可以在全国的公立医疗机构享受免费的医疗服务。根据世界卫生组织医疗保健系统在2009年的总排名，澳大利亚名列全球第12位；在2006年至2010年的世界各国人口预期寿命排名中，澳大利亚以人均预期寿命81.2岁排名世界第五。

在2011年11月至2013年2月间，笔者在澳大利亚访学，专门调研过该国的医疗保险制度及其实践，发现有许多做法值得我国借鉴。

第一，健全的法制是澳大利亚医疗保险制度健全并运行良好的依据与保障。早在1973年，澳大利亚就制定了专门的《健康保险法》，其中规定，每个公民都有享受同等机会的医疗保险，每个居民都必须参加医疗保险。1984年10月1日，澳大利亚实施新的《全民医疗保险法》，正式建立起了一套全民医疗保险与私人医疗保险相结合的综合医疗保障制度，该制度被公认为是全世界最完善的医保制度之一。这一法律不仅对医疗卫生行政管理、医疗保险制度的责任分担机制及参保人的权利义务做出了详细规范，亦对医疗保险制度的运行与监管做出了完善规范，从而使澳大利亚的医疗保险制度运行在法制化的轨道上。联系到我国，迄今还未有专门的医疗保险法出台，在社会保险法虽然有医疗保险一章，但包括新型农村合作医疗等在内的多个条款并不清晰，它不仅带来了医疗保险制度的城乡分割与部门分管、双头经办，而且亦影响了制度运行的效率，最终损害的仍然是国家利益与参保人利益。因此，我国应当尽快制定专门的医疗保险法律，或者在社会保险法框架下制定专门的医疗保险条例，只有从法律上明确规范医疗保险制度的统一性与规范性，这一制度才能真正走向定型、成熟。

第二，双层构架的制度安排，使社会医疗保险与私人医疗保险相得益彰。根据澳大利亚医保制度规定，凡澳大利亚公民、永久居民身份和合法居住身份的人均可以申请一张医疗保健卡，持卡者可在全国任何社区诊所和公立医院得到一系列免费的同等质量的基本医疗服务，包括享受社区医生、急诊和专科或综合性医院的医疗、保健、预防知识培训等一般性基础医疗服务。但在公立医院就诊时无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。值得指出的是，澳大利亚全民医保制度虽然看病时采取免费方式，但还是要缴纳一定的费用，收入不同，所缴纳的医疗保险费也不同，基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而为”，缴费原则是“高收入高自负，低收入低自负，没收入政府负担”。其做法是每一个参保人都要缴一笔费用作为“保险基金”，缴纳工资的3%为“基本保险费”；另外，根据收入不同，再缴纳数额不等的“累进保险费”，高、中、低收入者分别交纳工资的5%、3%和1%，然后政府补助30%的医疗保险费用。因此，澳大利亚全民医疗保险制度实质上是一项覆盖全体居民的基础保健计划。如果国民想获得更全面、更快捷、更有效的医疗服务，则可以同时购买私人医疗保险。政府为了避免高收入者与低收入者抢有限的政府医疗资源，对那些不买私人医疗保险的高收入者会有一定的惩罚。截至2010年底，澳大利亚累计有1012万人拥有私人医疗保险，占总人口的44.9%。购买私人医疗保险者，住公立医疗机构需个人支付的部分（如住单人病房等费用），以及在私立医院的住院费、伙食费、牙科、理疗、家庭护理、整容等费用均由私人医疗保险公司支付。澳政府为了鼓励国民购买私人医疗保险，一般会给予30%-40%的退税补贴。正是由于措施得力，澳大利亚的社会医疗保险与私人医疗保险都得到了良好发展。而在我国，社会医疗保险尚未定型，私人医疗保险更未发育，目前出现的商业保险公司经办社会医疗保险业务的现象只不过是一种乱象，它混淆了两者性质的差异，既不利于维护社会医疗保险的公益性，也不可能真正促进私人医疗保险业务的发展。因此，有必要借鉴澳大利亚的做法，在切实维护社会医疗保险统一性与公益性的同时，真正采取有力措施鼓励高收入阶层参与私人医疗保险。

第三，实行社区私人诊所首诊制，提高医疗保险制度的运行效率。澳大利亚十分重视社区医疗服务网点建设，而且政府支持社区私人诊所的发展，基本上每个社区都有服务本社区居民的私人诊所，并配备全科医生。居民一般都会在自己住所附近的社区私人诊所请全科医生看病，只有全科医生不能诊断或不能治疗，才会将病人转到专业诊所或公立医院诊治。这种社区首诊、就近医治的方式，其效率要远远高于我国目前实行的定点医疗制，因为在没有首诊医生指导的情形下，患者一般并不知道自己的病情及所需要的医疗服务，只能盲目地选择大医院与好医生，结果就是类似于北京这样医疗卫生资源如此集中的地区反而出现看病难的现象，它不仅造成了医疗资源的巨大浪费，也妨碍了患者及时得到有针对性的诊疗服务。因此，我国宜借鉴澳大利亚的做法，废除目前的定点医院制，尽快立足社区建立起社区首诊制，并且应当大力发展私人诊所，以充分调动社会资源与市场资源。与此同时，国家在加快社区医疗卫生机构建设的同时，制定大规模的全科医生培养计划，通过医学院等机构培训大批社区全科医生，尽可能地将大医院服务向初级社区医疗服务转移。这不仅是缓解我国看病难问题的根本出路，也是提高医疗服务质量与有效性并减少患者不便的必须举措。

第四，实行医药分业管理，彻底切断医生与医院借医疗及售药行为谋取自身利益的链条。根据澳大利亚的相关法律规定，任何医院和诊所（包括私人诊所）都不能向病人卖药，不得经营任何药品。在医药分业管理的情形下，医生提供医疗服务时必定遵守职业道德，能够做到对症下药，不滥用药、多开药，病人所需的主要药物都是凭医生的处方到药店购买。为了让所有的人都可以买得起药，澳大利亚从1948年1月起针对全体国民实施药物福利计划（PBS制度），纳入药物福利计划框架内的药品由联邦政府支付主要费用，个人仅需支付较少费用。政府根据实际情况每年对药品目录进行调整，目前药物福利计划目录药品超过2600个，涵盖了90%的临床使用药品。2012年，病人购买PBS药品，每张处方只需付35.4澳元，持有联邦优惠卡的病人只付5.8澳元，不足的部分由政府支付。持有联邦优惠卡的病人，如果一年自付药费达到348澳元，则本年度不必再付药费了。2011财年联邦政府在PBS上的支出为78亿澳元。由于实行医药分业管理，澳大利亚的医疗服务能够专注在服务质量上下功夫，而药品行业则因医生与医院不参与分享利润，并且不需要为促使医生、医院推销药品而付出额外的代价，亦获得了正常的收益。

在推进我国的医改进程中，应当借鉴澳大利亚的做法，尽快推进医药分业管理。如果不能切断医疗行为与药品供给之间的利益链条，无论采取怎样的监管措施，都很难真正有效控制医疗费用的虚高，最终受损害的不仅是医疗保险基金与参保人，而且也必然导致整个医疗保险制度在实践中变形。

第五，中央政府与地方政府分工管理，政府筹资占主体地位。在管理方面，澳医保制度实行的是联邦、州或领地及地方三级政府管理。全澳的行政区划包括六个洲和两个领地，州政府在某些领域可以自行立法，联邦政府不能干预，而领地自组政府的行政权力与立法权却源于联邦政府的授权，领地所订立的法律，联邦政府如有不满就可以废止。根据澳大利亚的相关法律，联邦政府承担患者一般的治疗和药物费用，并为公立医院、社区医疗保健等提供经济上的援助；州和区政府主要为居民提供切实的医疗服务，包括大多数急性病和精神病患者的住院治疗，还向居民提供多种社区和公共卫生服务，包括学生保健、口腔保健、母婴保健和各种健康检查等；当地政府还提供一系列家庭卫生保健服务和预防性的个人免疫服务。据统计，在2011财年，全澳的卫生总费用为1303亿澳元，占GDP的9.3%，人均5796澳元。政府主导了医疗卫生体系的运作，在卫生总费用中，来自政府的筹资占69.1%（其中联邦政府占42.7%，州政府占26.4%），个人占18.2%、私人医疗保险公司占8%，其他非政府组织占4.7%。从澳大利亚的实践及其良好效果来看，在我国全民医疗保险体系的建设与发展中，还有必要继续加大政府的公共投入，同时亦应当清晰划分中央政府与地方政府的筹资责任，当前主要由中央政府承担的责任分担应当改进。只有这样才能在为城乡居民医疗保险提供稳定的预期的同时，让各级政府明了自己的责任。

[1]联合国世界人口前景报告对2005年至2012年各国预期寿命的估计[EB/OL].http://www.doc88. com/p-664159659626.html,

[2]陈素红。以基本医疗服务均等化为宗旨——澳大利亚医疗服务体制的特点及启示[N].中国医药报，2013-03-11.

（本栏目责任编辑：刘允海）

On the Medical Insurance System of Australia and the Lessons for Reference

Feiqiong Xu (The Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

The Medical Insurance System of Australia constitutes the Social Security System of it. Substantiate lessons from the system would be well-advice to learn for reference for China, namely the sound legislation, double-tier arrangement, the first contact care of community from the private clinics, separation pharmacy from medicine, division of administration between the central and provincial government.

Australia, medical insurance system, lessons for reference

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.21

2013-4-24

许飞琼，中央财经大学保险学院副教授，主要研究方向：保险学、灾害学和社会保障。