湖南省城镇居民医保门诊统筹的实践与思考

杨春林 刘运良

（湖南省人力资源和社会保障厅 长沙 410004）

湖南省城镇居民医保门诊统筹的实践与思考

杨春林 刘运良

（湖南省人力资源和社会保障厅 长沙 410004）

门诊统筹完善了居民医保制度。实施门诊统筹可以保障城乡居民普通门诊就医，发挥基层医疗卫生服务机构的基础作用，促进合理的就医格局形成。开展门诊统筹应该坚持基层医疗机构首诊，坚守基本服务，提升基层服务能力，强化基础管理。

基本医疗保险；门诊统筹；首诊

建立门诊统筹制度，是为了完善城镇居民基本医保制度，使基本医疗保险由保住院逐步向门诊延伸，一方面弥补居民普通门诊保障欠缺的空白，另一方面将可在门诊解决也可住院治疗的疾病引导到门诊治疗，分流住院人次，降低住院率，提高医保基金的使用效率。湖南省于2009年启动城镇居民医保门诊统筹试点，截至2012年底，全省14个市州122个县（市、区）全部开展了居民医保门诊统筹，并保持平稳运行，作用初步显现。

1 门诊统筹实施步骤

全省城镇居民医保参保人数1544.3万人，其中城乡统筹439.2万人。针对大学生、城区居民、农村居民各参保群体的不同特点，采取“三步走”的统筹路径，有序地将全部城乡居民纳入门诊统筹。

1.1 在校大学生的门诊统筹。2009年，长沙市依托校属医院或者学校就近的社区卫生服务中心，在全市43所高校39万大学生中开展大学生门诊统筹试点。

1.2 城区居民的门诊统筹。2012年初，全省依托800多家城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗机构，将1200多万城区参保居民（不含大学生参保人员）纳入门诊统筹。

1.3 农村居民的门诊统筹。2012年底，依托乡镇卫生院和村卫生室，在实现医保城乡统筹的地区开展农村居民门诊统筹。

2 门诊统筹的举措

2.1 坚守基本保障

2.1.1 以门诊多发病、慢性病为统筹保障重点。根据“保基本”的原则和医保基金的实际承受能力，我省将参保居民门诊医疗费负担较重的多发病、慢性病确定为门诊统筹的保障重点，而不是小病大病不分。

2.1.2 对基层医疗机构实行按人头付费。经办机构在实施总额预算管理的基础上，实行按人头付费方式，以“30元/人·年”的标准，按区域内的服务人数核定各基层定点医疗机构的年度门诊统筹费用总额。定点基层医疗机构年度总费用超出总额控制标准的，门诊统筹资金不予弥补；年度总费用有节余的，节余费用由定点基层医疗机构结转到下年度门诊统筹继续使用。

2.1.3 对居民门诊医疗费实行限额报销。坚持门诊医疗费用分担机制，参保居民在选定的基层医疗卫生机构就诊时，门诊统筹起付额为10元/次。参保居民每年普通门诊医疗费用最高支付限额为600元，最高支付限额内的医疗费用统筹基金支付50%，参保居民个人自负50%，超出限额的不予报销。

2.1.4 按“三个目录”提供服务。根据常见病、多发病的门诊治疗路径，按照基本医疗保险“三个目录”提供基本诊疗和用药。把一般诊疗费、甲类药品（基本药物，国家乙类目录中省增基本药物）、常规诊疗项目（包括血、尿、大便常规检查；血糖、尿糖测定；胸片、心电图、B超；皮试、洗胃、清创缝合、导尿）以及诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目纳入医保基金支付范围。

2.2 坚持基层首诊

参保居民只有先在定点基层医疗机构进行首诊，门诊医疗费用才予报销。在城镇，以街道为单位，选择符合条件的社区卫生服务中心；在农村，以乡镇为单位，选择乡镇卫生院作为定点医疗机构，定点基层医疗机构实行“一年一审一定”。参保居民在缴纳居民医保费时，应在公布的定点基层医疗卫生机构名单中选择一家作为门诊定点医疗服务机构，一般一年一定。对未选择或登记门诊定点医疗机构的，默认居民参保所在地社区卫生服务中心或乡镇卫生院（不具备定点资格的除外）为其门诊定点医疗机构。

为消除参保人员基层首诊的后顾之忧，确保医疗服务质量，在二级以上定点医疗机构与基层医疗机构之间建立了双向转诊制度。上下级医院之间签订双向转诊协议，明确转诊流程，建立绿色通道，免去转诊患者排队、挂号、预约等中间环节，直接进入上级医院病房进行住院治疗。上下级医院之间建立检查、化验结果互认制度，实现医疗设备等医疗资源共享，免去重复检查化验等手续，有效节约参保人员的医疗费用支出，增加参保居民对基层首诊的政策认同感。在支付上对双向转诊患者实行政策倾斜，如长沙市实行“一减一免一提高”：即双向转诊患者起付线以上一万元以内的住院医疗费用统筹基金支付比例增加3%，免去上转患者在基层医疗机构的住院起付线，减免下转患者在上级医院起付标准的50%，免去双向转诊患者两次住院间隔28天的时间限制。

2.3 提升基层服务能力

2.3.1 建立业务指导联系制度。二级以上定点医疗机构与基层医疗机构之间建立“3对3”的业务指导关系，即每个基层医疗机构必须与3家以上的二级医疗机构，每个二级医疗机构必须与3家以上的基层医疗机构建立业务联系指导制度。上级医疗机构对基层医疗机构进行技术指导和培训，实行专家门诊坐诊，进行住院查房指导，开展免费短期进修培训，专题讲课活动，帮助基层医疗机构提高医疗技术水平。

2.3.2 加大基层医疗机构基础建设。科学设置、合理规划基层医疗机构，打造城乡居民“1530”就医圈，即城市居民步行15分钟、农村居民步行30分钟即可到达最近的基层医疗机构，确保参保居民基层就医的可及性。制定基层医疗机构标准化建设规划，如长沙市从2011年开始连续三年每年投入1000万元专项资金，用于基层医疗机构业务用房、诊疗设备等基础建设。为基层医疗卫生服务机构招聘优秀大学生、返聘退休技术骨干、定向培养全科医生，建立激励机制，充实、稳定基层医疗队伍。

2.4 强化基础管理

2.4.1 加强信息系统建设，推行信息化管理。定点基层医疗机构建立符合医保管理要求的信息系统，并与医疗保险经办机构实行联网结算。全省700多家定点基层医疗机构安装统一的门诊统筹信息管理系统，实现治疗信息实时传输、医疗费用实时结算、医疗服务实时监管。

2.4.2 加强协议考核，推行精细化管理。医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗卫生机构签订门诊服务管理协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中。建立涵盖社区卫生服务利用、居民满意度、服务机构设置及服务能力、双向转诊四大考核重点，涉及基本医疗、服务态度与质量、慢性病管理、转诊结果等10个考核指标共63项考核要求的基层医疗机构门诊统筹考核指标体系，对基层医疗机构的医疗服务情况进行严格考核。

2.4.3 实行末位淘汰制，推行动态化管理。根据考核结果，及时淘汰不合格的定点基层医疗机构，形成一个有活力的长效竞争机制，督促各定点医疗机构提供更为优质的医疗卫生服务。

3 门诊统筹的成效

3.1 城乡居民普通门诊就医得到较好保障。2012年全省城镇居民医保普通门诊就医166.5万人次，就诊率10.78%，较门诊统筹前上升5个百分点，显示参保居民的普通门急诊得到及时医治。全年门诊统筹医疗费总额1.58亿元，次均费94.89元，较统筹前降低30.2%，统筹支付8529万元，次均支付51.22元，报销比例50.4%，极大地减轻了参保居民的门诊医疗负担。

3.2 基层医疗卫生服务机构基础作用充分发挥。2012年全省一级以下定点基层医疗机构普通门诊就诊人次105.27万人次，占总就诊人次的85.2%，较门诊统筹前上升35个百分点。基层医疗卫生服务机构成为居民普通门诊的接诊主体，分流了大医院的门诊就诊量，缓解了门诊就医难，体现其在门诊统筹中的主体地位和基础作用。

3.3 合理的就医格局初步形成。以基层首诊、双向转诊制度为基础的门诊统筹，在上级医院与基层医疗机构之间创新性的建立了服务规范、运转高效、分级医疗的新型医疗服务机制，有效引导居民就医下沉，“小病在社区（乡镇）、大病进医院、康复回社区（乡镇）”就医格局初步形成。

4 门诊统筹的思考

门诊统筹的开展实现了对城乡居民门诊医疗需求的基本保障，初步显现了应有的制度效应。但是门诊就诊量大、涉及面广、不确定性多、可控性差，基金压力与风险加大，必须积极稳妥推进。一要重视实施中的一些实际问题。如：国家基本药物制度的实施对基层医疗机构服务积极性的影响，一些门诊常用药物如清凉油、创口贴等在基药制度中的缺失，客观上导致了门诊医疗服务不足；私立基层医疗机构建设不能得到财政支持。二要根据门诊就医的特点研究制定有针对性的监管办法，加强门诊医疗服务的监管。三要对门诊的就诊率、次均费用、门诊量、费用结构等参数进行评估分析，加强门诊统筹制度运行的监控。

[1]王东进.坚守与创新-全民医保建立到健全[M].北京:化学工业出版社.2012.

[2]湖南省医疗工伤生育保险管理服务局.湖南省医疗保险统计年报[Z].2012.

Practice and Thinking of the Out-patient Co-ordination of Medical Insurance for Urban Residents in Hunan Province

Chunlin Yang Yunliang Liu (Human Resources and Social Security Department of Hunan Province, Changsha, 410004)

The out-patient coordination has enhanced the medical insurance system for urban residents. Implementation of the outpatient co-ordination can protect the urban and rural general out-patient medical treatment, play the basic role of the primary care health services, promote the formation of reasonable medical treatment pattern. Carry out patient co-ordination should adhere to the primary health care sector’s fi rst diagnosis, stick to basic services, enhance the ability of primary services, and strengthen the basic management.

basic medical insurance, out-patient coordination, fi rst diagnosis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.12

2013-4-24

杨春林，湖南省人力资源和社会保障厅副厅长，主要研究方向：医疗保险政策和管理。