医保秘书制度在医院医保管理中的应用

郭 莺 钱 邻 黄玉琼 高 鑫

（复旦大学附属中山医院 上海 200032）

医保秘书制度在医院医保管理中的应用

郭 莺 钱 邻 黄玉琼 高 鑫

（复旦大学附属中山医院 上海 200032）

为适应医保预算管理、总额控制和总额预付改革的要求，我院建立“院领导-医保办-科主任/医保办-医保秘书”的医保管理体系，其中“医保秘书”制度发挥了政策宣传、合理控费、科室医保管理创新等多方面的积极作用。

医保秘书；医院医保管理

我院于2010年参加上海市医保总额预付制改革。为合理控制医疗费用，必须建立院内医保预付管理体系，尤其是加强科室医保管理。为适应这一要求，科室“医保秘书”制度应运而生。它是在各科室“医疗秘书（干事）”制度基础上建立起来的，“医疗秘书”同时承担“医保秘书”的职责。从三年来的实践看，医保秘书发挥了多方面的积极作用：他们是医保办了解科室的联络员，成为科室与医保办沟通的桥梁；是科室医保管理的信息员，更是医保政策延伸到科室的组织载体和医院医保管理工作的执行者，担负起了医保政策培训、科内费用控制、配合医保监督检查等任务，已成为医院医保管理体系中不可或缺的组成部分。

1 医保秘书制度顺利运作的因素

1.1 顶层支持和专业培训

医保秘书制度是医院医保管理制度的一项创新，只有医院顶层认可和支持才能顺利实施。我院决策管理层给予了充分肯定和大力支持，王玉琦院长和秦新裕书记在成立大会上作动员讲话，分管副院长高鑫多次参加医保秘书培训和总结。三年来组织了十余次医保新政策解读与科室操作研讨培训活动，提升了政策水平和操作能力，科室医保管理工作开展得有声有色。

1.2 完善相关管理制度

医保秘书职责明确，有章可循，完善考评体系，每年末评选出优秀医保秘书，并组织经验交流活动。

1.2.1 工作职责。（1) 熟练掌握本科相关的医保政策；（2) 协助科主任贯彻、落实医保政策（负责科里培训）；（3) 协助科主任制定科室医保管理措施；（4) 传达医保秘书会议内容，并予以落实；（5)密切关注科内医保医疗费用情况，积极寻找科室费用增长的不合理与合理因素；（6) 积极应对医保检查中发现的问题，并进行合理申诉；（7) 出席医保会议、培训、座谈，积极配合医保调研；（8) 沟通、协调、处理本科室医保问题

表1 医保秘书工作职责及评优方案

图1 医保秘书满意度调查表

1.2.2 考评体系

（1)制订考核方案。内容共有7条，包括政策掌握、协助科主任落实医保政策、沟通协调等（见表1）。每条设定一定分值，根据评分结果，采取激励先进的考评原则。

（2)满意度调查和客观评分。医保秘书的工作主要是上传下达，既帮助医保办传达政策规定，又是科主任的好助手，因此我们的评价除了医保办的记录外，主要是各科主任的评价。医保办专门设计了“医保秘书满意度调查问卷”（见图1），请科主任一起全面地评价医保秘书的工作。

（3)考评方法。对每个秘书的年考评结果，及时反馈给各科主任，对于表现优秀的医保秘书，医保办进行大会表彰和奖励；对于不能胜任的，医保办将约谈相关科主任进行调换（见图2）。几年来，受到表彰的医保秘书达20人次，调换的15人。

1.3 坚持定期例会制度

图2 医保秘书日常工作评分表

医保秘书定期例会原则上每季度召开一次，主要内容是学习医保政策、研究解决遇到的实际问题、进行阶段性总结等。如遇医保政策调整或医院在医保管理方面有大的变化，则适时召开。为确保例会效果，医保办每次都制作会议提纲发给医保秘书，会后还提供PPT让其回科培训。除此之外，医保办还举办新春联谊会，使这些原本互不熟悉、以前与医保办基本上没有联络甚至未曾谋面的医保秘书拉近了距离，增强了医保办的凝聚力。

2 医保秘书制度取得的成效

2.1 合理控费的捍卫者

医保秘书及时提醒和监督本科室合理控制医疗保险医疗费用，医保预付总额由超标变为略有结余。2010年全院医保预付总额超标2.94%。实行医保秘书制度以来，在确保医疗质量的前提下，医疗费用得到合理控制，全院9个临床科室均实现略有结余。其中，2011年节省0.82%，2012年节省1.50%。尽管医保基金总量结余是医院全面加强医保管理所产生的效应，但医保秘书发挥了临床一线直接把关的作用。

2.2 零投诉的维护者

自从设立医保秘书以来，医院“卫生－医保联合投诉”逐年下降，2012年更是做到零投诉，医保秘书已成为医疗与医保联动配合的基础支撑和建立和谐医患关系的组织保障体系，成为合理控费政策和确保医疗服务质量的积极维护者。

2.3 科室医保管理的创新者

医保政策的贯彻执行关键在科室。医保秘书通过摸索规律，总结经验，形成了具有本科室特点的医保管理体系。例如：自行设计编制“科室医保自我总结样表”，得到各科室主任的充分肯定，并带头填写，带动本科室医务人员人人填写，每月汇总，从中分析本科室月度中的主要“亮点”和主要问题，提出相应对策；在科室倡导合理用药，按临床路径实施诊疗，使医院实施临床路径的病种达到287种，医保药占比从2009年的47.43%下降到2012年的41.77%；每日录入出院患者数据，实时统计，动态监测，针对发现的问题提前采取相应对策。

在全年多次市、区医保检查中，医保秘书利用身在科室掌握第一手资料的优势，积极反映情况，进一步密切了医院与医保的关系，每年减少大量扣款。

3 医保秘书制度展望

3.1 纳入医院科室秘书系列

鉴于医保秘书工作取得的良好效果，我院已明确将其列入医院科室秘书系列，作为医院医保管理的一项基础建设常抓不懈，长期坚持。这标志着医保秘书工作将常规化、制度化，为此项制度的健康持续运行提供了规范化的保障。医保办作为医院医保管理的主要职能部门，将不断摸索规律、完善制度，将医保秘书工作组织得更有效率、更具活力。

3.2 大力弘扬“四心四勤”的中山医保秘书精神

做医保工作细心、化解医患矛盾耐心、听取意见虚心、为医保患者献爱心的“四心”精神，宣传解释医保政策嘴勤、帮老百姓办事腿勤、录入统计每天发生的各种医保数据和资料手勤、常想想参保患者需要什么帮助心勤的“四勤”作风，是这几年医保秘书共同总结出来的实践经验。虽不是什么理论创新，但却已成为中山医院医保秘书精神，是医保秘书制度可持续发展的坚实思想基础。我院在将此项制度上升为医院行为的基础上，从今年起也将“四心四勤”作为医保秘书队伍建设的抓手长期坚持下去，使医保秘书队伍成为医院医保工作的生力军。

[1]郑树忠.上海医保总额预算管理的实践探索[J].中国医疗保险，2013，54(3)：24-26.

[2]王兵,邵建华,阎元.医院适应医保总额预付制改革的探索与思考[J].中国医疗保险，2011，35(8)：47-49.

[3]郭莺,黄玉琼,钱邻,高鑫.PDCA在医院医保总额预付制管理中的应用[J].中国医疗保险，2012，44(5)：54-56.

（本栏目责任编辑：刘允海）

Application of Medical Insurance Secretary System in Hospital Management

Ying Guo, Lin Qian, Yuqiong Huang, Xin Gao (Zhongshan Hospital Fudan University, Shanghai, 200032)

To adapt the total Medicare Prepayment, established the system of " Leader of hospital—medical insurance office—Director / medical insurance secretary ". "Medical Insurance Secretary System" has played a positive role in policy advocacy, reasonable control costs, innovation of department medical insurance management.

medical insurance secretary, hospital medical insurance management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-53-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.16

2013-3-13

郭莺，复旦大学附属中山医院医保办主任，主要研究方向：医院适应医保支付制度改革研究。