理顺医保管理体制要遵循保险的规律

文/仇雨临

理顺医保管理体制要遵循保险的规律

文/仇雨临

仇雨临

中国人民大学教授

我认为，理顺基本医疗保险管理体制要遵循以下原则和思路。

首先是合法性。2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》在“第一章总则”第7条明确规定：“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”在第三章第24条提出“国家建立和完善新型农村合作医疗制度”。这说明从国家法律上认定了新型农村合作医疗制度是基本医疗保险制度，而社会保险行政部门要负责社会保险管理工作，因此从法理和逻辑上都可以明确新型农村合作医疗管理工作由人社部门承担具有合法性。

其次是规律性。我国在医疗保障制度上选择的是社会保险模式，而医保制度运行的基本规律是：医保经办机构作为受托人（第三方），代表参保人员向医疗服务提供方购买服务，通过谈判机制、支付制度、医疗保险监管等措施，对医疗服务供方进行管理，使其为参保人提供合规的医疗服务，同时合理控制医疗费用，充分发挥医保基金的使用效率。我国既然选择了医疗保险模式而不是医疗福利模式，按照医保制度的三个主体构建和运行，是符合基本医保的运行规律的。

再次是历史性。新中国成立后，在计划经济体制下，我国实行由财政、企业供款的福利型公费、劳保医疗制度，实际上是免费医疗。由于缺乏权利与义务相对应的机制、缺乏监管等原因，该制度最终走向终结。20世纪90年代以来，我国逐步建立起覆盖全民的基本医疗保险制度，现在已进入建设全民质量医保的新阶段。这是历史发展的必然趋势，是中国经济和社会发展方向所决定的，我们应该尊重历史的选择。

最后是现实性。医保制度改革近20年来，在保障老百姓基本医疗需求方面发挥了积极的作用，社保经办能力逐步提升，信息化建设、金保工程、参保缴费管理等方面，都已经奠定了良好的基础，客观上为扩大经办管理业务提供了保障。此外，不少地区已经实施了城乡居民医保统筹或者三项基本医保的统一管理，如东莞、成都、太仓等地，那里的城乡医保整合都由人社部门管理，整合后缩小了城乡差距，增强了公平性，提高了经办管理效率，代表了未来的发展趋势。