国外门诊医疗保障保什么

仇雨临 梅丽萍

（中国人民大学劳动人事学院 北京 100872）

国外门诊医疗保障保什么

仇雨临 梅丽萍

（中国人民大学劳动人事学院 北京 100872）

发达国家的社会医疗保险制度发展成熟之后，一般都会覆盖门诊医疗服务。门诊医疗保障的项目和待遇水平通常以国家各级法律法规的形式予以确定。各国门诊待遇目录的结构大致相似，除了少数明确排除的项目，大多数门诊医疗服务都能全部或部分地得到公共基金的补偿，补偿的方式主要是总额预付或按人头付费和按服务项目付费。发达国家门诊保障背后体现出明显的强调“公平”和“医疗享有权”的价值取向，这对于构建中国门诊统筹制度具有启示和借鉴意义。

发达国家；门诊医疗保障；门诊统筹

1 国外门诊医疗保障概况

发达国家的医疗保险制度没有所谓“门诊统筹”的概念，而是称其为“门诊医疗保障”，是指医疗保险制度覆盖门诊医疗服务，并非有一个单独的门诊医疗保险制度。具体的覆盖项目各国有所不同，有的国家覆盖了所有的门诊医疗服务项目，有的仅覆盖部分项目。不被覆盖的项目通常会用表格列出。而且大多数国家不予覆盖的项目都是类似的，比如美容手术、非常规的疫苗接种和特定的非传统治疗（如针灸）等，牙科治疗待遇严格限制在特定的治疗方式或者仅对老年人和儿童。

发达国家的门诊医疗保险待遇一般包含在其医疗待遇包（health benefit basket）中，即医疗保险制度所覆盖的医疗服务和产品。大多数国家的医疗待遇包包括两个层面：高一级的层面，是国家议会通过立法（有的是宪法规定，如波兰）以列举医疗服务的方式建立一般框架；低一级的层面，是明确具体的待遇目录。

总体而言，门诊待遇目录比住院待遇目录要清楚明确，但各国的明确程度并不一样，其差异主要是因为各国的医疗费用补偿制度不同。如果医生接受固定预算或者按人头付费，那么待遇目录就间接地受制于分配给他们的资金数量。因此，在实行这种补偿制度的国家，其卫生主管部门会通过法令明确规定门诊医疗待遇包，规定医生提供哪些“必需”的医疗待遇责任。例如，荷兰规范全科医生医疗服务的“医疗保险治疗和服务法令”、英国的“全科医疗服务合同”就对此有详细的说明。相反，在按服务项目付费方式补偿医疗提供者的国家，需要列出详细的治疗过程或至少列出综合服务的过程，以便按价格或服务总量进行谈判，因此列出的这些清单可以作为待遇目录的替代。清单的内容是不同的，一些国家列出了医生提供的医疗过程的所有详细条目，如法国的“医疗过程的一般分类”。而另外一些国家列出了综合服务项目，如德国的统一价值比例（SHIEBM）或牙医的统一价值比例（SHIBEMA）和丹麦的医疗补偿计划费用一览表。

表1 一些国家门诊待遇界定

表1是丹麦、法国、德国、意大利、荷兰、英国界定门诊待遇的主要参与者及其职责、界定标准以及包括或排除待遇的情况。

2 丹麦、德国、英国的门诊医疗保障

2.1 丹麦

丹麦的初级医疗几乎是所有人可及的。其医疗保险体系分为两类，所有公民必须在保险类别1和2之间进行选择，实际上是权衡服务提供者和补偿程度。保险类别1的覆盖人口超过总人口的98%，这部分人享有全科医生的免费服务和牙科服务、物理治疗等部分补偿。保险类别2覆盖的人群则少于总人口的2%，他们能够更广泛地选择服务提供者，但享受更少的补偿。

丹麦的门诊服务待遇由其“医疗补偿计划体系（HCRS）”列出，有些待遇界定得非常明确，而有些待遇则比较模糊；既有正向列举的待遇，也有反向列举排除的待遇。例如，全科医生服务、耳鼻喉科、精神病科、眼科对病人是免费的，牙科服务有一部分被公共基金覆盖。表2显示了医疗补偿计划体系下的主要门诊服务概况，从中可以看出覆盖的程度、标准和是否需要全科医生转诊。表中的“其他专科医生”，其服务是待遇包的一部分，且需要全科医生转诊，包括麻醉师、放射诊断科医生、皮肤病和性病科医生、妇科医生、产科医师、内科医生、外科医生等。

2.2 德国

实行门诊医疗和住院医疗双轨制。一方面，门诊医疗和住院医疗截然分开，医院通常不提供门诊医疗，而是由独立开业的医生提供；另一方面，两种医疗服务经费来源不同，门诊医疗经费完全来自法定医疗保险和私人医疗保险所缴纳的保费，而且看病时被保险人不需支付任何费用，而住院经费中既有税收又有保险费，被保险人在住院的头14天需要每天支付一定的费用。

表2 丹麦门诊医疗服务待遇概况

表3 2004年全科医疗服务合同下的初级保健“必须服务”的权利资格

按照OECD的分类法，门诊医疗包括基本医疗和诊断服务、门诊牙科治疗和其他专科医疗护理，还包括非医生提供的门诊医疗。

首先，在基本医疗和诊断方面，《社会法典》第5篇规定被保险人有权获得预防性治疗、检查和疾病治疗。包括非医生和实习者所提供的补充服务，只要这些服务是由医生开处方的。法律没有详细界定被保险人的权利资格，但规定了自治组织和合同参与方决定医疗保险服务范围的程序。联邦联合委员会（Federal Joint Committee）就什么是对被保险人的“充分、方便和成本有效”的医疗服务给出指导，规定了门诊医疗包括和排除的医疗待遇，详细描述了服务的标准、分类和决策过程。联邦联合委员会由7名法定医疗保险医师代表和疾病基金代表组成的评估委员会，则为被保险人决定实际的医疗待遇，即统一的价值比例（EBM）。

其次，对门诊牙科，联邦联合委员会大致界定了病人何时有权享受门诊牙科待遇，但没有界定所包括的具体项目，而是由牙科评价委员会（由疾病基金联邦协会的代表和法定医疗保险牙医联邦协会的代表组成）界定牙医的统一价值比例（BEMA）。BEMA列举了由疾病基金补偿的服务，明确界定了法定医疗保险的牙科待遇项目。此外，畸齿矫正或修补的牙科技术服务被列举在牙科技术统一价值比例（BEL-II）中，BEL-II也由牙科评价委员会界定。对于一次标准的牙医或牙科技术服务，疾病基金通常覆盖费用的50%，如果病人能够证明其在过去5～10年中每年都做预防性牙科检查，并且对牙齿卫生保健是努力的，覆盖比例可增加到70%或80%。对低收入的人则给予更高的支付水平，直到覆盖所有费用。

第三，非医生提供的门诊医疗。非医疗执业者指专业的、公认的治疗师，例如理疗师和职业疗法专家。联邦联合委员会发布的关于“非医生治疗的指导”明确描述和规定了法定医疗保险制度覆盖的服务范围。非医生治疗的具体目录由疾病基金联邦协会和非医生代表制定。

2.3 英国

建立于1948年的英国国民健康服务体系（NHS）旨在对所有人提供医疗服务，且是免费的。

医疗待遇包由一系列法律法规界定。其主体立法（primary legislation）明确了应该提供的医疗护理目录（原则性的）。具体的服务项目由“准法律”界定。例如，2004年NHS（全科医疗服务合同）提供了全科医生服务的详细条款，指出“必要的服务”必须提供，覆盖急诊和对慢性、晚期、自限性病人的治疗（见表3）。

对于牙科医生，1992年国家NHS制定了补偿制度的条款，所覆盖的服务超过400项。一般来说，病人需要自付80%的费用。1986年NHS制定了验光师和眼科医师如何对视力检查和光学仪器收费的条款。1988年健康和医疗法案第13条规定了病人获得一般眼科服务的权利资格。

3 小结

通过对部分发达国家门诊医疗保险概况的考察分析，可以看出几个特点。

3.1 立法建立门诊医疗保障。

国家法定医疗保障制度（NHS或SHI）覆盖门诊医疗服务，其待遇目录由法律法规进行规定。包括中央和地方议会通过的立法，国家或地方政府发布的法令，国家或自治团体、地方当局发布的指导，以及“准法律”文件。

3.2 门诊医疗待遇目录的明确程度不一。一般来说，在采用全民健康服务体系（NHS）的国家，其医疗待遇包会详细说明医疗服务购买方的责任和义务；而在采用社会医疗保险体制（SHI）的国家，医疗待遇包更多地会详细说明被保险人的权利资格。

3.3 各国门诊医疗保险待遇的结构相类似。没有所谓保“门诊大病”的概念，被保险人接受大多数门诊医疗服务都能全部或部分地得到公共基金的补偿。而且，即便是门诊待遇目录明确不包括的服务项目，对穷人和老年人也有例外。

3.4 补偿方式各异。门诊医疗费用的补偿方式有两大类，一是固定预算或者按人头付费，二是按服务项目付费。如英国、丹麦等实行按人头付费，德国实行总额预付制，法国、瑞典等实行按服务项目付费的方式。

3.5 实行社区首诊制。在门诊医疗服务的提供方面，大多数发达国家建立了“守门人”制度，实现首诊在社区，既方便了患者又节约医疗资源。

任何制度背后都有一定的价值取向，发达国家门诊医疗保障背后深刻地蕴含着其医疗保障制度的整体价值取向。无论是英国的“对所有人提供免费的服务”，丹麦的“基本医疗对所有人永远可及”，还是德国的“被保险人有权获得预防性治疗、检查和疾病医疗”，都表明各国是将“公平和普惠”置于首位，强调所有公民具有获得医疗服务和医疗保障的平等权利。这一点，可能对我们建立门诊统筹制度具有启发和借鉴意义。

[1]梅丽萍.G7国家医疗保险制度的变迁和发展及其启示[J].兰州学刊,2011(6):115-125.

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[6]Anne Mason. Does the English NHS Have a“Health Benefit Basket”? The European Journal of Health Economics, Vol. 6，Supplement (Dec.，2005)，pp. S18-S23.

[7]Ivan Planas-Miret，Ana Tur-Prats，Jaume Puig-Junoy. Spanish Health Benefits for Services of Curative Care.The European Journal of Health Economics, Vol. 6, Supplement (Dec.,2005),pp. S66-S72.

[8]Elly A. Stolk and Frans F. H. Rutten. The“Health Benefit Basket”in the Netherlands. The European Journal of Health Economics,Vol.6 ,Supplement (Dec.,2005),pp. S53-S57.

（本栏目责任编辑：刘允海）

Health Insurance for Outpatient Services in Foreign Countries

Yulin Qiu, Liping Mei (Renmin University of China,Beijing, 100872)

Generally the outpatient services are covered by the social health insurance systems in most developed countries. Outpatient benefit catalogues are defined and regulated through legislations passed by central or regional governments decrees issued by national or regional governments directives issued by self-governing bodies or by national and/or local authorities and other documents considered as “quasi-laws”. The structure of outpatient benefit catalogues is very similar in most developed countries. Except few explicitly excluded services, most outpatient services are fully or partly funded by the public funds. And they usually reimbursed by fixed budget capitations or fee-for-service. The value orientation behind the outpatient benefit catalogues is “fairness”and “health care right” maybe it is the most important thing for China in the process of establishing China’s outpatient co-ordinate system.

developed countries, outpatient benefit catalogues, outpatient co-ordinate system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-67-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.20

2012-11-8

仇雨临，中国人民大学教授，主要研究方向：医疗保险、社会保障。