微创经椎间孔腰椎椎体间融合术与传统后路腰椎椎体间融合术并发症的比较分析

肖 波，毛克亚，王 岩，肖嵩华，张永刚，张西峰，张雪松，王 征，崔 庚，陆 宁，朱守荣，薛 超

后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar inter- body fusion ，PLIF)作为腰椎疾病的常用治疗方法，由于具有植骨面积大、融合率高、稳定脊柱前中柱的生物力学优势而具有良好的治疗效果，但其并发症发生率仍较高(硬膜囊破裂2%～14%，神经损伤0%～7%)［1］。Okuda 等［2］总结了251 例PLIF 手术，神经损伤并发症的发生率为6.7%，永久性损伤为3.5%，认为神经损伤仍是PLIF 最严重的并发症。微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MISTLIF)由于能避免大范围肌肉损伤降低感染发生率，从椎间隙外侧进入降低神经损伤、硬膜囊破裂发生率，减少术中出血和卧床时间，近年得到广泛的应用［3］。然而，MIS-TLIF 是一项相对较新的技术，减压是在狭小的管道内进行，这些都可能增加手术并发症发生的风险，其安全性有待进一步研究。本文回顾2008 年1 月～2011 年7 月本院收治的资料完整的215 名下腰椎疾患患者行MIS-TLIF 或PLIF 术出现的各类并发症，比较2 种手术方式并发症发生率，分析发生原因及对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008 年1 月～2011 年7 月收治的215 名下腰椎疾患患者，纳入标准为:①退行性下腰椎疾病，临床症状与影像资料相符，需行减压融合者;②病变范围＜3 个节段;③临床和随访资料完整。排除标准:①脊柱创伤、畸形、肿瘤、感染疾病;②严重内科疾病，术前美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分［4］Ⅲ级以上者;③严重骨质疏松。共有105 例下腰椎退行性疾病患者行MIS-TLIF 手术，诊断为腰椎椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄43 例，极外侧型腰椎椎间盘突出11 例，腰椎椎管狭窄症伴不稳29 例，退行性腰椎滑脱症Ⅰ度15例，椎间盘源性腰痛7 例。同时选择同期病情程度相近的110 例行PLIF 手术的患者，诊断为腰椎椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄44 例，腰椎椎管狭窄症伴不稳42 例，退行性腰椎滑脱症Ⅰ度18 例，椎间盘源性腰痛6 例。215 例下腰椎退行性疾病患者术前资料详见表1，经均衡性检查，组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。所有手术均由同一组医生完成。

1.2 手术方法

1.2.1 MIS-TLIF

患者全身麻醉俯卧位，注意保持腹部悬空和受压部位衬垫。后正中线患侧旁开3.0 cm 处插入2枚长针头，C 形臂X 线机确定手术间隙和切口位置。切开皮肤和肌筋膜，依次置入逐级扩张套管和METRxTM X-tube(枢法模)工作通道，撑开钳纵向撑开后清理局部残留软组织，显露椎板外缘和上下关节突关节。透视确定椎弓根螺钉置入位置，钉道攻丝后骨蜡封堵备用。采用磨钻切除上位椎体下关节突，然后在直视下切除下位椎体部分上关节突和黄韧带，牵开神经根和硬膜囊后彻底清除椎间盘和软骨终板，将局部切除的自体骨咬成2 mm ×2 mm 碎骨颗粒备用。先将自体骨填充l 枚合适高度的椎间融合器(PEEK/碳纤维)，再把剩余的自体骨植入椎间隙，然后将椎间融合器置入椎间隙。最后置入2枚短尾万向椎弓根螺钉和钛棒并适当加压固定，单侧椎弓根固定加压时注意力量适度避免造成医源性腰椎侧凸，C 形臂X 线机确定内固定位置良好。如果需要双侧减压则同法行对侧减压及双侧椎弓根螺钉固定。如果为单侧减压则行同侧椎弓根螺钉并对侧经椎板关节突螺钉固定。如果为双节段，则应用Pipeline 管道和光源(强生)，经椎板关节突螺钉(translaminal facet screw，TLFS)参照毛克亚方法［4］置入。

1.2.2 PLIF

按传统的后正中入路，剥离两侧骶脊肌至小关节，切除棘上、棘间韧带、棘突、两侧椎板，保留小关节。前期病例置入2 枚矩形椎间融合器，后期病例斜行45°置入单枚矩形椎间融合器，植骨均采用自体局部减压颗粒骨植骨，均行双侧椎弓根内固定，术后常规放置引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标

记录患者手术时间、术中出血量、观察患者术后下床活动时间，详细记录各种并发症发生的阶段、处理和预后。

表1 2 组患者术前资料Tab.1 Preoperative clinical data of 2 groups

1.3.2 影像学评价

术后即刻对所有患者行腰椎正侧位X线检查，对行MIS-TLIF +混合内固定［5］的患者行冠状位和矢状位CT 平扫+三维重建检查，观察椎弓根螺钉、经椎板关节突螺钉和椎间融合器的位置;术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月、24 个月定期复查腰椎正侧位、屈伸侧位X 线片。

1.3.3 并发症的诊断方法与标准

术后如引流液颜色清凉或呈粉红色考虑为脑脊液漏，通过引流液葡萄糖、转铁蛋白测定可确诊。神经损伤一般通过神经系统查体进行判断，电生理检查可确诊。感染的诊断采用卫生部制定的医院感染诊断标准(试行)。椎间融合器下沉诊断标准为:融合器陷入椎体较术后增加＞1 mm。椎间融合器移位的诊断标准是进行性融合器后移，超过椎体后缘1 mm 或引起神经压迫症状。螺钉松动根据X 线影像中螺钉周围透亮影诊断。硬膜纤维化、蛛网膜炎、腰椎手术失败综合征的诊断则主要依赖临床症状、体征以及MRI 检查。

1.3.4 统计学方法

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术后随访12～30 个月，平均16 个月，对2 组所有出现的并发症分别进行总结(见表2)。MIS-TLIF 组的手术时间比PLIF组长，术中出血量和术后卧床时间均短于PLIF 组，差异有统计学意义(P＜0.05);2 组间神经损伤和总并发症发生率，MIS-TLIF 组低于PLIF 组，差异有统计学意义(P＜0.05);而硬膜囊破裂、感染、椎间融合器并发症等发生率差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.1 硬膜囊破裂

MIS-TLIF 组有3 例发生硬膜囊破裂，2 例由于减压时硬脊膜与黄韧带粘连紧密而造成，1 例在摘除硬膜囊前方硬化、粘连的髓核时导致;而PLIF 组有6 例发生硬膜囊破裂，3 例由于减压时硬脊膜与黄韧带粘连紧密而造成，2 例由于硬膜囊牵拉导致神经根袖处撕裂，1 例在摘除硬膜囊前方硬化、粘连的髓核时导致。所有硬膜囊破裂病例中仅PLIF 组有2 例出现脑脊液漏，通过术后持续引流并间断夹闭引流管后治愈，未发生假性脊膜膨出和脑脊膜炎。

2.2 神经损伤

MIS-TLIF 组有1 例出现暂时性神经根损伤，表现为下肢麻木、肌力正常，术后CT 证实无内固定位置不佳、减压彻底，考虑术中神经根牵拉损伤，经术后甘露醇脱水、甲基强的松龙抗炎、甲钴胺营养神经对症治疗，2 周后完全恢复;PLIF 组发生8 例神经损伤并发症，其中7 例考虑为暂时性神经根牵拉性损伤，表现为下肢放射痛、感觉异常、麻木及肌力降低，经术后对症治疗一般能在2 个月内完全缓解;有1 例(0.91%)是术中置钉位置不佳，椎弓根螺钉穿破椎弓根内侧造成L5神经根直接损伤，术中重新置钉，经营养神经对症治疗后0.5 年肌力恢复到4 级。

2.3 感染

MIS-TLIF 组有1 例发生浅表皮肤感染;PLIF 组有3 例发生感染，其中2 例为浅表性感染，1 例为深部感染。切口浅层感染，经清创换药及抗生素治疗后均治愈。1 例深部感染经完全开放伤口、彻底清除坏死组织，保留内固定物(钛合金)和椎间融合器，深部的感染组织送培养，术后根据药敏结果调整抗生素，抗生素稀释液持续冲洗引流2 周后伤口愈合。

2.4 椎间融合器并发症

MIS-TLIF 和PLIF 各有2 例椎间融合器发生下沉，发生的4 例椎间融合器下沉均＜2 mm，发现时给予腰围保护、避免剧烈活动，均通过骨融合未进一步发展，无临床不适症状。PLIF 组出现1 例椎弓根钉松动，由于无自觉症状，给予腰围保护、避免剧烈活动，通过骨融合未进一步发展。

表2 2 组患者术中、术后资料比较Tab.2 Comparsion of intra-and postoperative clinical data between 2 groups

2.5 内固定器并发症

冠状位和矢状位CT平扫+三维重建结果显示所有72 枚经椎板关节突螺钉均穿过棘突根部、椎板和关节突关节，其中11 枚螺钉(15.28%)穿透椎板外皮质，4 枚螺钉(5.56%)穿透椎板内侧皮质，穿破皮质均＜1/2。

3 讨 论

近年来随着微创技术的迅猛发展，传统的TLIF技术也在不断地改进，采用微创手段实施TLIF 技术，也取得了初步的疗效。相对于传统手术(包括开放PLIF、TLIF)，MIS-TLIF 具有下面几个优势:①软组织损伤小、后路结构破坏少。MIS-TLIF 主要通过钝性分离从多裂肌及最长肌间隙进入，其利用软组织膨胀技术，通过管道牵开器获取视野，避免剥离椎旁软组织，减少了疤痕形成和异常载荷，保留了大部分后路结构，最大程度地保护了后路结构的稳定性。②手术临床效果可靠，而术中出血量、住院时间降低。Peng 等［6］的报道中，对MIS-TLIF 和开放TLIF 术后患者6 个月及2 年随访，其腰痛及下肢症状都得以明显改善，而2 种方式手术的改善程度没有显著差异，术中出血量及住院时间前者明显降低。③并发症减少。MIS-TLIF 术式减少了对神经根和硬膜囊的干扰，有效降低了硬膜囊和神经根并发症。Bagan 等［7］对MIS-TLIF 和传统TLIF、PLIF 的并发症进行了一项回顾性调查，调查显示，微创组的并发症发生率为18%，而传统组为37%。在本研究中，MIS-TLIF 组的神经损伤和总并发症发生率低于PLIF 组，而硬膜囊破裂、感染、椎间融合器并发症等发生率差异无统计学意义。

3.1 MIS-TLIF 降低了神经损伤并发症的发生率

术中神经损伤最常见原因是神经根牵拉，牵拉将大大降低神经根的血流供应［8］，引起神经功能损害。PLIF 手术采用切除椎板保留关节突的正中入路时，必须将神经根和硬膜囊拉向对侧，这可能导致神经牵拉伤及将神经根压到椎弓根上引起挤压伤;而MIS-TLIF 从椎间盘间隙外侧进入，减少了对神经根的牵拉，术中出血少、视野清晰，可有效降低神经损伤并发症。本研究也证实MIS-TLIF 组的神经损伤发生率低于PLIF 组，差异有统计学意义。根据笔者的经验，降低神经根牵拉的时间和张力，在椎间隙准备和椎间置入物放置过程轻柔操作、注意保护神经等措施可降低神经损伤发生的可能;遇到巨大椎间盘突出时，神经根受压严重已无移动的余地，这时可从对侧容易暴露处将椎间盘摘除，使神经根张力降低后再从突出侧探查。神经损伤的另一个原因是内置物的直接损伤。正确的置钉方法和术中影像学监测螺钉的位置有助于避免和及时发现置钉位置错误和可能造成的神经损伤。

3.2 2 种术式硬膜囊破裂发生率无明显差异

从理论上讲MIS-TLIF 术式减少了对硬膜囊的干扰，可降低硬膜囊破裂的发生率。但本研究中2组间硬膜囊破裂发生率无明显差异。笔者分析后认为可能与MIS-TLIF 技术的学习曲线有关。MISTLIF 是脊柱外科中一项较新的专项技术，有长而陡峭的学习曲线，这是由于它的手术视野受限和需要特殊外科器械造成的［9］，小视野、不熟悉的微创解剖环境、特殊的外科器械均可导致减压时硬膜囊破裂的发生率增加。所以应该重视MIS-TLIF 技术的培训，以减少相关并发症的发生。另外分析2 组发生硬膜囊破裂的原因后发现MIS-TLIF 组无硬膜囊牵拉导致神经根袖处撕裂，这与手术工作通道外移、减少了对硬膜囊的牵拉有关。MIS-TLIF 由于手术空间小，无法进行直接缝合修补，利用纤维蛋白胶来封闭破裂的硬脊膜是一个有效的方法，但必须与其他修补材料(如脂肪片、人工膜)同时应用才能发挥最好的效果［10］。

3.3 椎间融合器并发症的预防及MIS-TLIF 的潜在优势

笔者认为尽管本研究中2 组间的椎间融合器下沉或移位的发生率无明显差异，但MIS-TLIF 有一个潜在的优势，即可减少椎间融合器向后移位造成神经根受压的风险。因为MIS-TLIF 术式中椎间融合器是从神经根外侧斜行置入的，如其发生后移常位于神经根的外侧，降低了神经根受压的可能。Aoki等［11］报道了TLIF 术后出现的3 例椎间融合器向后移位，1 例需要行翻修手术，另外2 例由于没有症状不需要干预。为预防椎间融合器并发症须注意:①选择合适大小的PEEK 或碳素材料椎间融合器，精细的准备植骨床，置入后通过椎弓根钉棒系统加压抱紧防止后移位。椎间融合器与椎弓根钉棒系统的联合应用可降低椎间融合器并发症的发生［12］。②椎体骨最强的是终板下骨，植骨床准备时在尽量去除椎间盘和软骨终板的前提下保持终板下骨的完整，选择合适大小的椎间融合器并使椎间融合器置入的位置与终板下骨更广泛的接触，以利于更广泛、均匀地承担载荷，防止下沉和移位。③椎间融合器下沉可能与骨质量有关，当存在骨质疏松症时，加压抱紧的时候注意不能力量太大，太大容易磨损骨界面，造成椎间融合器移位和下沉;严重的骨质疏松症则属于椎间融合器应用的禁忌证。

MIS-TLIF 治疗下腰椎退变性疾病安全、可靠，并发症发生率与传统PLIF 相比减少。

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