前路选择性间隙减压融合术治疗老年多节段颈椎病

黄宇峰，沈 彬，赵卫东，张 振，于 彬，吴德升，赵定麟

老年颈椎病患者在影像学上常表现为多节段、多平面混合性的脊髓及神经根压迫，且多伴有其他合并症，使临床处理甚为棘手［1-2］。传统的广泛多节段减压不仅丧失了多个节段的活动度，而且明显增加了围手术期发生并发症的风险［3］，因此术前应综合评估症状与影像学的关系，严格掌握手术适应证，减少不必要的减压和融合。本研究总结了35 例前路选择性间隙减压融合术的治疗经验，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005 年6 月～2010 年6 月，经由同1 组手术医生治疗的老年多节段颈椎病患者43 例，其中35 例获得完整随访，男19 例，女16 例;年龄为66～83岁，平均72.8 岁;病程为7 个月～20 年，平均19.7个月;脊髓型26 例，混合型9 例。既往无外伤、感染、肿瘤、畸形等其他因素引起的颈脊髓受压、损伤。31 例患者存在合并症，19 例并存≥2 种疾病，术前均请相关科室会诊提高手术耐受性。

1.2 临床表现

本组病例均有颈肩部僵硬、疲劳感;四肢麻木无力感30 例，蹒跚步态者19 例，胸腹部束带感4 例，双手精细功能障碍21 例，腱反射活跃或亢进27 例，Hoffman 征阳性21 例，踝阵挛阳性6 例，膀胱功能障碍3 例，手握力下降伴手内肌萎缩7 例等。根据日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分［4］标准，病情严重(0～4 分)4 例，重度(5～8分)13 例，中度(9～12 分)16 例，轻度(13～16 分)2 例。

1.3 影像学检查

术前X 线片示椎间隙狭窄，椎体前后缘骨赘形成，3 例合并动力性不稳。MRI 显示C3～T1多个椎间盘变性、突出，不同程度的压迫硬膜囊或颈髓;其中3 节段病变17 例(包括4 例非连续型病变)，4 节段12 例，5 节段6 例;脊髓T2 像高信号12 例15 个节段:C3/C42 例，C4/C55 例，C5/C67 例，C6/C71例，其中2 个节段者3 例。CT 检查示孤立型后纵韧带骨化9 例，无连续型后纵韧带骨化。

1.4 手术方法

根据患者临床表现及影像学资料综合分析，确定责任节段行间隙减压Cage 植骨融合内固定术。术中彻底去除突入椎管的椎间盘组织及椎体后缘骨赘，对合并根性症状的患者注意对钩椎关节处的减压。术后应用抗生素、激素1～2 d，雾化吸入持续3～4 d，颈托固定4 周。

1.5 疗效评价

2 结 果

2.1 手术效果

所有患者术程顺利，切口Ⅰ期愈合。手术时间55～150 min，平均86.5 min;术中出血量50～350 mL，平均95.7 mL。围手术期死亡1 例，余34例患者均经信访、门诊及电话获得随访。术后随访18～60 个月，平均29.7 个月。术前JOA 评分(8.4 ±2.6)分(3～12 分)，末次随访时(13.1 ±1.7)分(6～16 分)，差异有统计学意义(P＜0.05)，改善率平均58.7%。末次随访时Odom 临床疗效评定:优11 例、良17 例、可5 例、差1 例，优良率为82.4%。1 例骨质疏松患者术后3 个月出现螺钉松动，行内固定调整术。所有病例末次随访时均获骨性融合，无假关节形成，Cage 及内固定位置良好。典型病例影像学资料见图1。

2.2 并发症

8 例患者发生手术相关并发症。其中1 例术后8 h 出现偏瘫、失语及意识不清，MRI 示大面积脑梗死，于术后第3 天死亡，围手术期死亡率为2.8%(1/35)。1 例出现阵发性房颤伴快室率，经盐酸胺碘酮治疗后恢复，2 例出现一过性肌力下降伴运动障碍，采用静滴甲泼尼龙琥珀酸钠及甘露醇治疗，7～10 d 恢复正常。

3 讨 论

近年来，老年颈椎病的发生率逐年增高。虽然手术治疗可以取得满意的疗效，但手术方式的选择仍存在分歧［7］。其总体原则应为简单、安全，以尽可能减少围手术期的并发症。

本组患者的脊髓压迫主要来自于突入椎管的椎间盘组织及椎体后缘的骨赘，因此本研究采用前路直接减压的手术方式。虽然前路手术风险较高，但较后路手术具有出血少、软组织损伤小等优点，同时又避免了后路手术引起的轴性痛、后凸畸形、减压槽边缘继发压迫、C5神经根病等并发症［8］。另外，仰卧的手术体位便于术中呼吸和循环的管理。研究表明颈椎后路融合术后并发症多于前路融合术［9］。由于老年患者骨质疏松，易发生植骨块塌陷、吸收，同时因供骨区的并发症，影响老年患者术后的早期活动，因此前路多节段减压后的重建方式多采用钛网或是Cage。Hasegawa 等［10］研究发现钛网的最大载荷与刚度均与整个椎体的骨密度有关。老年患者多合并骨密度下降，因此钛网的稳定性降低，沉陷的发生率升高，且沉陷的程度较重，易诱发临床症状。Chen 等［11］对1 组临床病例回顾性研究发现79.7%发生钛笼下沉，下沉患者JOA 评分明显低于未下沉者。椎间盘切除减压Cage 植骨融合术能有效避免钛网的诸多并发症，同时又有多点垫高前柱，有利于颈椎生理曲度恢复;而中间椎体的多点固定有利于分散应力，提高稳定性。

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

老年患者的颈椎往往存在多节段、多平面的病理改变，以往认为广泛的减压固定是治疗成功的关键，但多节段前路减压术后的融合率、内固定失败率与手术节段数相关。Fraser 等［12］的研究发现单节段融合率为97.1%，双节段为94.6%，3个节段为82.5%。因此应合理选择减压融合节段，减少并发症的发生。同时，随着近年来对无症状颈椎退变性脊髓压迫的关注，对颈椎病手术节段的选择亦有了不同的认识［13-14］。老年患者大多存在较严重的颈椎退行性变，但不一定有临床症状，且临床表现的轻重程度与影像学的退变程度亦非完全一致。临床上直接导致脊髓受损症状而接受手术治疗的原因，往往和一些节段过度增生的骨赘或是髓核的突入而继发椎管狭窄造成明显的压迫有关，亦或是与某些节段长期致压所致的髓内信号异常有关。对于上述病变节段进行减压固定，患者术后的神经功能会有明显的改善。如果病变节段＞1 个，仅对最重的病变节段进行减压固定被认为是不够的，原因是临床上经常发现一些患者除了出现脊髓症状，还合并有根性受压表现，而在症状的定位上分属于不同的节段;另外一些患者出现脊髓信号改变的节段不止1 个或者并非是致压最明显的节段，这时仅对最重的病变节段行手术处理，患者术后的神经功能改善往往不理想。全节段减压解除了所有影像学上的脊髓压迫，包括那些不导致临床症状的稳定椎节，虽然神经功能会有相应的改善，但老年颈椎病患者并发内科疾病多，多节段减压、长节段固定，不仅牺牲了多个节段椎间盘的活动度，并且明显增加了术中和术后并发症发生的风险，长期效果尚待观察。因此术前应综合评估，严格掌握手术适应证，既要充分的减压固定，又要避免因只顾影像学的表现而扩大手术减压的范围。

如何正确选择减压节段是决定术后恢复的关键因素。对病变节段的准确判定难度较大，目前尚无公认标准。Harrop 等［15］通过研究颈椎病患者影像学表现与临床症状的相关性后，指出MRI 提示的颈脊髓受压程度与临床表现呈高相关性。Avadhani等［16］将MRI 上出现信号改变的受压节段，或受压程度最重的节段认为是病变节段。张鹏等［17］认为T2 加权像高信号的患者其术前病情较重，手术治疗效果较差，并且随着信号强度的增加，这一趋势更加明显。本研究的经验是首先根据颈神经特定的支配区域，仔细确定患者皮肤感觉减退或缺失的范围，肌力下降骨骼肌支配的脊髓节段和肌萎缩的情况，以及腱反射和病理反射结果，来推断出其发病节段和间隙。其次，根据MRI 硬膜囊受压程度进行分级，0级脊髓未受压;1 级脊髓轻度受压(脊髓前间隙中断消失，脊髓形态未改变);2 级脊髓受压程度＜1/3;3级脊髓受压程度≥1/3。最后依据临床症状、神经学检查结果和影像学表现相结合的原则制定病变节段确认方法:①脊髓受压程度≥2 级，或脊髓受压程度为1 级伴有相应节段髓内高信号或动力性不稳;②受压节段出现颈椎病相应的临床症状和体征。另外，老年患者临床表现复杂，运动神经元疾病、胸椎病变或腰椎椎管狭窄症等均可出现类似的症状，应注意鉴别。

老年颈椎病患者术前合并症较多，同时因器官功能衰退、代偿能力低下，围术期可发生合并症的恶化，并可诱发潜在疾病的出现。术后22.9%的并发症发生率和2.8%的围术期死亡率强烈提示着老年颈椎病患者手术治疗的高风险性。选择性间隙减压融合术只针对症状节段进行处理，减少了手术创伤，缩短了手术时间，明显降低了围手术期并发症发生的风险，符合老年患者简单、安全的手术原则。

综上所述，虽然老年颈椎病患者存在各种全身性伴发疾病和并发症，但只要严格把握手术指征，充分术前准备与评估，正确选择减压节段，前路选择性间隙减压融合术是一种安全有效的手术方式。

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