23例胰十二指肠切除术后胰瘘成因分析及治疗体会

高 岩 张恒春 孙治国

23例胰十二指肠切除术后胰瘘成因分析及治疗体会

高 岩 张恒春 孙治国

目的探讨十二指肠切除术后胰瘘的成因及治疗方法。方法选取2007年2月～2013年1月来我院行胰十二指肠切除术的74例患者进行分析，其中胰瘘患者23例，与非胰瘘51例患者的性别、年龄、手术方法、术前指标等比较，分析胰瘘的危险因素，对胰瘘患者进行治疗，总结治疗体会。结果本研究共有23例患者发生胰瘘，胰瘘发生率为31.1%（23/74），胰瘘死亡5例，死亡率为21.7%（5/23）。与非胰瘘患者组比较，胰瘘的病死率明显高于非胰瘘患者，且存在统计学差异（P＜0.01）。与胰瘘相关的因素，进行统计分析发现，上腹部手术史、术前总胆红素、术后感染、术中出血量、胰管直径等五个单因素存在统计学差异，故将其进行Logistic多因素回归分析，结果显示胰管直径（≤3mm）及术后感染为有意义的独立危险因素。结论胰瘘是胰十二指肠术后的主要并发症，具有发病率和致死率高的特点，对胰瘘的高危因素应给予预防和治疗，改善患者生存质量，提高治疗水平。

十二指肠切除术；胰瘘；成因分析；治疗体会

胰十二指肠切除术主要用于治疗位于十二指肠、胰头及Vater壶腹周围恶性肿瘤的切除，切除范围以十二指肠、胰头部、胃窦部、空肠上段为主，手术过程复杂，难度高、范围大且术中出血多，被称为最为复杂的腹部手术之一[1]。胰十二指肠切除术术后容易出现严重并发症，主要包括胰瘘、胆瘘、术后感染、内脏或器官出血，胰瘘是最常见及最严重的术后并发症之一，是术后死亡率较高的首要原因。近年来，胰瘘的发生率高达50%以上，一旦发生将导致腹腔感染，甚至导致腹部血管出血，伤口长期难以愈合，40%以上患者的死亡与胰瘘相关。如何才能有效预防胰十二指肠切除术后胰瘘并发症的发生，研究与胰瘘相关的危险因素，及时治疗、及时预防，提高胰十二指肠切除术的生存率。故笔者对2007年2月～2013年1月来我院进行胰十二指肠切除术的74例患者进行分析，其中胰瘘患者23例，对患者资料进行回顾性分析，进一步阐明与胰十二指肠切除术术后胰瘘相关的危险因素分析，并总结治疗及预防对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2007年2月～2013年1月来我院进行胰十二指肠切除术的74例患者中发生胰瘘并发症者23例，其中男14例，女9例；年龄32～74岁，平均年龄56.4岁。壶腹部癌8例，胰头癌9例，十二指肠癌4例，胆总管癌2例。入选标准[2]：腹腔引流液中淀粉酶含量超过正常血清淀粉酶含量上限的三倍及以上，或每日引流量大于50ml，且持续3天以上并有临床腹膜刺激征，体温高于38.5℃，白细胞计数大于15×109/L之一者，或经放射学及再次手术证实。

1.2 手术方法患者全身麻醉，在沿右腹直肌切口，充分暴露十二指肠部位，探查脏器有无转移，结扎小网膜囊，牵开胃体，暴露十二指肠、胰头部位，确认胰腺肿瘤部位后，游离十二指肠，确认腹膜动脉及静脉无肿瘤侵犯，切断胆总管探查门静脉，分离肠系膜附近静脉，切除50%胃体，缝合小弯侧，在大弯侧做胃空肠吻合，分离十二指肠第3段后，将胃远端、胰胆总管下段、十二指肠一并切除，根据患者具体情况选择端端胰肠吻合和端侧胰肠吻合两种方式。通过比较胰瘘患者与非胰瘘患者的年龄、性别、上腹部手术史、术前总胆红素、术前血红蛋白、手术时间、术中出血量、术中输血量、胰肠吻合方式、病理类型、胰管直径等多种因素，判断胰瘘的主要危险因素。

1.3 胰瘘治疗方法术后对患者进行电解质平衡、血糖控制及内窥镜鼻胆管引流治疗，同时给予抗生素预防感染，此外静脉注射维生素K1，加强营养支持。若发现患者出现胰瘘，给予静脉微量泵持续泵入生长抑素或奥曲肽，使用生理盐水、庆大霉素溶液或甲硝唑注射液静冲洗腹腔引流管，并引流治疗胰瘘。

1.4 统计学分析采用SPSS 18.0统计软件分析数据，单因素分析计量资料以均数±标准差表示，数据用采用t检验，组间计数资料对比采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。对有统计意义的单因素计算分析后，进行多因素logistic回归分析，确定独立的危险因素。

2 结果

本研究共有23例患者发生胰瘘，胰瘘发生率为31.1%（23/74），胰瘘死亡5例，死亡率为21.7%（5/23）。与非胰瘘患者组比较，胰瘘的病死率明显高于非胰瘘患者，且存在统计学差异（P＜0.01）。与胰瘘相关的因素，进行统计分析发现，上腹部手术史、术前总胆红素、术后感染、术中出血量、胰管直径等五个单因素存在统计学差异，故将其进行Logistic多因素回归分析，结果显示胰管直径（≤3mm）、术后感染及上腹部手术史为有意义的独立危险因素，且其优势比分别为6.236及4.076。具体见表1。

3 讨论

胰瘘是胰十二指肠切除术中最常见、最严重的并发症，发生机制可能是[3]：①吻合口存在间隙，手术缝合总是有不同程度的空隙，且吻合处常伴有水肿，及缝合针导致的缝隙总是不可避免；②肠腔内压力升高，尤其是在手术后，胃肠道激素水平及代谢紊乱，使肠内容物不能及时排出，导致压力升高，引发胰瘘；③吻合瘘愈合缓慢，肠道黏膜缺乏愈合功能，空肠切断后黏膜容易外翻，及黏膜缺血均不利于伤口愈合；④胰酶本身具有消化作用，胆肠液积聚激活胰酶，损伤吻合口，导致胰瘘的发生。

表1 胰十二指肠切除术后胰瘘与非胰瘘患者单因素分析(n)

降低胰瘘的死亡率不仅需要及时预防胰瘘的发生，降低危险因素的发生率，还需要积极治疗，改善症状，提高生存率[4]。本研究对胰瘘的多个单因素进行分析，发现上腹部手术史、术前总胆红素、术后感染、术中出血量、胰管直径等五个单因素影响胰瘘的发生，经过多因素分析比较，胰管直径（≤3mm）、术后感染及上腹部手术史为有意义的独立危险因素。

胰瘘的治疗目前存在较大争议，多数研究认为不主张使用生长抑素或奥曲肽进行预防治疗[5]，本研究同样只进行电解质平衡、血糖控制及内窥镜鼻胆管引流治疗，同时给予抗生素预防感染，此外静脉注射维生素K1，加强营养支持等预防性治疗，一旦发生胰瘘，则采取给予静脉微量泵持续泵入生长抑素或奥曲肽，使用生理盐水、庆大霉素溶液或甲硝唑注射液静冲洗腹腔引流管，并引流治疗胰瘘。其中胰瘘发生后的引流是关键，同时可对引流管进行生理盐水及抗菌药物溶液冲洗，降低感染的发生率。总之，一旦发生胰瘘，积极对症治疗是避免并发症恶化的必要措施。

[1] 高新基.胰十二指肠切除术后胰瘘的临床分析[D].福建医科大学,2009.

[2] 宋巍,张丽鹏.胰十二指肠切除术后胰瘘的多因素分析[J].求医问药(下半月),2012(9)：484.

[3] 李刚,杨光,刘君,等.胰十二指肠切除术后胰瘘的原因及防治[J].中国普通外科杂志,2010,19(3)：304-306.

[4] 李新,周建平,董明.胰十二指肠切除术后胰瘘相关危险因素的研究进展[J].中国普通外科杂志,2009(3)：287-291.

[5] 吕少诚,史宪杰,梁雨荣,等.胰十二指肠切除术后胰瘘的防治[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2011(2)：217-220.

R735.3+1

A

1673-5846(2013)04-0335-02

牡丹江医学院红旗医院普外科，黑龙江牡丹江 157011

高岩（1973.12-），男，硕士研究生，主治医师，从事普外科疾病临床诊疗及教学工作。