CT引导下经皮胸部病灶穿刺的临床应用分析

上海交通大学附属胸科医院肺内科，上海 200030

CT引导下经皮胸部病灶穿刺的临床应用分析

熊丽纹 滕家俊 李榕 张雪艳 楼煜清 顾爱琴 韩宝惠

上海交通大学附属胸科医院肺内科，上海 200030

背景与目的：CT引导下经皮胸部穿刺是目前被广泛应用的非血管性介入技术，包括活检组织病理和针吸细胞学后续两种诊断方法，对病变的临床定性诊断、治疗及预后有极其重要的意义。本研究旨在探讨CT引导下经皮胸部病灶穿刺术活检组织病理和针吸细胞学诊断是否具有差异，以及胸部穿刺术诊断正确率和并发症及其相关因素。方法：选择2006年4月—2012年3月胸部疾病CT引导下经皮胸部穿刺术的患者1 027例，回顾性研究活检组织病理和针吸细胞学诊断之间是否具有差异性，同时分析胸部穿刺术的诊断正确率及并发症与各种影响因素的关系。结果：活检组织病理与针吸脱落细胞学检测在诊断的阳性率和正确率中差异均无统计学意义(P＞0.05)。1 027例患者中，恶性病变859例，良性病变168例，诊断正确率为90.6%，其中对恶性肿瘤的诊断正确率为89.1%，良性病变的诊断正确率为98.2%。病灶的良恶性、疾病部位和病灶形态对诊断正确率的影响差异有统计学意义(P＜0.05)。不良反应(气胸和出血)的发生率为19.9%，与穿刺深度和病灶至胸膜距离密切相关(P＜0.05)。结论：CT引导下胸部穿刺术是安全、可靠的微创诊断方法。在某些条件下，CT引导下胸部穿刺针吸脱落细胞学检测可以代替活检，以避免那些需要通过增加穿刺风险获取足够组织进行的活检。诊断正确率与病灶的良恶性、发生部位和形态相关。并发症的发生与穿刺深度和病灶至胸膜距离密切相关，应当给予重视。

CT；胸部；活检；细胞学检查；诊断

胸部占位性病变的良、恶性影像判断非常困难，治疗方案的选择主要依据病理结果的不同。不同病理类型、不同分期的胸部疾病治疗方案也不尽相同。因此，胸部占位病变穿刺活检病理取材对指导临床治疗非常有意义。通常采用的胸片、CT、MRI只能提示诊断，不能定性，痰脱落细胞学及纤维支气管镜检查虽然能定性，但受多种因素的影响，其确诊率较低。CT引导下经皮胸部穿刺活检术是目前被广泛应用的非血管性介入技术，对胸部病变可取得细胞、组织学材料，加之微创、便捷等优点，已成为胸部肿瘤病理学诊断的理想手段，对病变的临床定性诊断及治疗、预后有极其重要的意义［1-2］。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2006年4月—2012年3月，上海交通大学附属胸科医院门诊和住院患者共1 027例，均经胸片CT检查发现肺部或纵隔肿块，其中男性686例，女性341例；年龄15～87岁，平均(60.2±11.9)岁；肿块直径0.5～15 cm，平均直径(3.9± 2.1) cm。

1.2 穿刺禁忌证

穿刺禁忌证包括：①患者不合作；②严重凝血机制障碍不能纠正的；③肺包虫病；④血管性病变(如动静脉畸形、动脉瘤等)。

1.3 穿刺方法

所有病例穿刺均在CT机引导下进行。根据病变部位不同，患者一般选择平卧或俯卧位，平静呼吸，除非患者强迫体位(如胸椎转移或肋骨转移导致的疼痛，患者无法平卧或俯卧)则取侧卧位。首先根据CT片初步决定要穿刺的层面，根据骨性标志，大致在皮肤上定出一个穿刺点，用金属作为标记点，再对病灶区域进行5 mm CT扫描(对于小病灶必要时进行2～3 mm薄层扫描)，定出最后穿刺点，尽量避开骨性结构、肺大泡、心脏、大血管。测量穿刺点至胸膜的直线距离即为利多卡因局部浸润麻醉的深度。测量穿刺点至病灶目标部位的直线距离即为穿刺深度。穿刺针为日本Dr.j脊柱穿刺针(20G×9 cm，20G×12 cm，20G×15 cm共3种规格)，活检针为意大利Galilin切割针、日本尼普洛切割针(16G×10 cm，17G×10 cm，18G×10 cm共3种规格)和巴德的切割针(16G×16 cm，18G×16 cm)，根据病灶的大小、穿刺深度选择穿刺针和活检针的长度和粗细。

常规消毒穿刺部位皮肤、铺无菌孔巾，2%利多卡因局麻至壁层胸膜。麻醉后，穿刺针破胸膜前需再进行1次CT扫描，调整穿刺角度，若病灶足够大或者难度不大，则可跳过扫描，快速突破胸膜到达病灶。穿刺针到达病灶后进行CT扫描确认，注意避开液化坏死、空洞和血管部位。先抽吸，固定好抽吸针，拔出内芯，接50 mL注射器，负压吸取标本。先后反复抽吸数次，直到针筒内有标本吸出，持续负压拔出抽吸针，涂片送检，同时可能有组织抽出，穿刺标本固定，送检病理(穿刺针芯带有切割槽)，如样本不多，再次穿刺。若需要的组织学标本不满意，则可用活检针进行操作，操作流程基本同前。术毕常规扫描穿刺区域，观察有无气胸、出血等并发症。术后注意有无明显胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血痰等症状，必要时给予胸部摄片。

1.4 病理诊断的确认

恶性肿瘤阳性结果评定参照Westcott的评价标准：①手术证实；②其他部位发现同一病理类型的恶性肿瘤；③临床证实(化疗、放疗有效)。良性结果标准：①手术证实；②病灶消失或缩小；③临床治疗有效(抗结核、抗感染等)；④CT或平片随访病灶稳定6个月以上。

1.5 统计学处理

组间统计采用SPSS 16.0软件，χ2检验或Fisher’s确切检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理及临床诊断

1 027例患者共穿刺1 123次(其中86例穿刺2次，5例穿刺3次)，穿刺成功率为100%。经过活检、细胞涂片和新柏氏液基细胞学检测(ThinPrep cytologic test，TCT)有971例取得阳性结果，阳性率为94.5%(971/1 027)。阳性结果中恶性病变768例，占79.1%(768/971)；良性病变203例，占20.9%(203/971)。其中有3例为假阳性，初诊为恶性肿瘤，经临床证实均为良性病变，因此假阳性率为0.3%(3/971)。阴性结果者只能见到红细胞或组织细胞。通过手术和药物治疗等结果比对，穿刺结果的总体诊断正确率为90.6%(930/1 027)。胸部穿刺患者中大部分并不能够获取足够的组织样本进行病理检测，故都进行脱落细胞学检查与诊断(包括细胞涂片加TCT检测)，因此，本研究比较分析了胸部穿刺后进行活检与脱落细胞学检测的诊断正确率是否存在差异。结果显示，两者差异无统计学意义(P=0.111和P=0.396，表1)。

表 1 活检和脱落细胞学检测的诊断正确率比较Tab. 1 The diagnostic value comparison between needle biopsy and needle aspiration cytology in CT-guided percutaneous chest lesion puncture

2.2 影响诊断正确率的因素分析

胸部穿刺的诊断正确率与疾病性质密切相关，对良性病变的诊断正确率优于恶性病变(98.2% vs 89.1%)。在良性病变中对肺部感染的诊断率显著高于其他良性病变(99.3% vs 89.5%)；而不同的恶性病变的诊断正确率也存在差异，对肺癌的诊断正确率最高(90.3%)，而对纵隔恶性肿瘤的诊断正确率仅为59.3%(表2)。在疾病部位中，对肺部疾病的诊断正确率远远高于其他部位(91.2% vs 76.2%)。另外，病灶形态也对肺穿刺的诊断正确率有影响，其中空洞和磨玻璃样改变(ground-glass opacity，GGO)的诊断正确率最低，分别为79.4%和76.9%，其他病灶形态的诊断正确率均在89%以上。肺穿刺的诊断正确率与肿块大小和病灶距胸膜距离无关。

2.3 胸部穿刺并发症

1 027例患者中，133例(13.0%)发生气胸，其中1例合并胸膜休克；15例气胸经胸腔闭式引流术后痊愈；81例(7.9%)发生痰血，其中11例有合并气胸发生，3例合并发生严重咯血；1例发生单纯大咯血。并发症的总发生率为19.9%(204/1 027)。经分析表明，胸部穿刺并发症的发生与疾病性质无关，而与进针深度和病灶至胸膜距离密切相关，随着进针深度和病灶至胸膜距离的增加，并发症的发生率也显著上升(表3)。

表 2 疾病性质、部位、肿快大小、形态和病灶距胸膜距离对诊断正确率的影响Tab. 2 Influence of the nature of disease, lesion site, lesion size, lesion type and the distance between lesion and pleura on diagnostic accuracy rate

表 3 胸穿刺并发症的影响因素Tab. 3 Influencing factors on the rate of complications in CT-guided percutaneous chest lesion puncture

3 讨 论

CT引导下胸部穿刺是目前临床应用范围最广的手段，其能够定位精确，并能引导到位置较深的肺部病灶或纵隔肿物，可以清楚显示病灶与心脏、大血管的关系，以避免穿刺时损伤血管［2-3］。目前组织细胞学病理检查仍然是不能手术的胸部病灶确诊唯一的“金标准”。经皮胸部病灶穿刺细胞组织病理学诊断已成为肿瘤确诊的主要手段之一，不仅能解决定性诊断问题，而且直接关系到治疗方案的制定［3］。

本研究采用这项技术，并进行了一些优化和改进，使常规影像诊断学、脱落细胞、纤维支气管镜等检查不能确诊的1 027例患者得到诊断，穿刺成功率为100%。穿刺后，经过活检、细胞涂片和TCT检测总阳性率为94.5%，总诊断正确率为90.6%。CT引导经皮胸部穿刺后以活检和脱落细胞学检测为主，本研究结果表明，胸部穿刺后的活检和脱落细胞学检测在诊断阳性率和诊断正确率方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究表明，虽然细胞学检查存在假阳性，但是临床实际工作中如遇到病灶比较小，在无法获取足够组织进行活检，需通过增加风险，进行多次穿刺或增加进针深度以获取组织的情况下，脱落细胞学检测可以部分满足临床诊断的要求，而不必采用高风险的方式获取组织进行活检。

本研究结果显示，穿刺对良性病变的诊断正确率优于恶性病变(98.2% vs 89.1%)。由于总结的是所有胸部病灶的穿刺诊断，与以往文献只针对肺穿刺不同，以往的研究提示肺穿刺对恶性肿瘤的诊断正确率在90%以上，良性疾病在80%以上［4-5］。在恶性病变中，对肺癌的诊断正确率最高(90.3%)，其次是恶性少见病(80.0%)，再次是纵隔恶性肿瘤(59.3%)。纵隔肿瘤诊断正确率低的原因之一主要在于纵隔肿瘤包括淋巴瘤及生殖细胞肿瘤等，细胞学难以达到诊断及分型造成的，因此在遇到纵隔肿瘤，穿刺时要尽可能取到组织，必要时进行免疫组化。此外，病灶形态也对胸部穿刺的诊断正确率有影响，本研究结果证实对空洞型和GGO型病灶的诊断正确率分别为79.4%和76.9%，显著低于其他形态的诊断正确率(P=0.007)。研究中将病灶按直径分为≤1 cm、1～3 cm、3～5 cm和＞5 cm，其诊断正确率分别为85.0%、91.7%、91.4%和87.9%，差异无统计学意义(P=0.286)，但仍提示当病灶直径≤1 cm时诊断正确率最低，在文献报道水平范围内(62.5%～88%)［6-7］。

气胸和出血(痰血和大咯血)是CT引导下胸部穿刺术最常见的并发症，发生率分别为5.2%～42.3%［7-9］和4%～19.2%［7,10-11］。本研究气胸和出血的发生率分别为13.0%和7.9%，与文献报道的数据相符。经数据分析发现进针深度和病灶至胸膜距离对并发症的发生影响差异有统计学意义(P＜0.05)。随着进针深度从≤2.5 cm、2.5～5 cm到＞5 cm，并发症的发生率分别为10.6%、21.6%和28.9%，呈明显的正相关(线性回归R2=0.987)。同时病灶至胸膜距离从0 cm、0～2 cm、2～4 cm到＞4 cm，并发症的发生率分别为5.5%、22.8%、33.8%和49.0%，同样呈明显的正相关(线性回归R2=0.933)。因此，提示今后在临床中进针深度如果＞2.5 cm或者病灶至胸膜距离越深时，要给予足够的重视，尽量避免并发症的发生和加强术后对并发症的检测和观察。

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Analysis of clinical application of percutaneous chest lesion puncture under CT guided

XIONG Liwen, TENG Jia-jun, LI Rong, ZHANG Xue-yan, LOU Yu-qing, GU Ai-qin, HAN Bao-hui (Department of Intropulmonary, The Chest Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, China)

HAN Bao-hui E-mail: xkyyhan@gmail.com

Background and purpose：Percutaneous transthoracic needle biopsy with computed tomographic (CT) guidance, following two diagnostic methods of needle biopsy and needle aspiration cytology, is a widely used non-vascular interventional technique, regarded as an extremely important technique for clinical qualitative diagnosis, treatment and the prognosis. This study aimed to evaluate and to compare the diagnostic value of needle biopsy and needle aspiration cytology in CT-guided percutaneous chest lesion puncture, and to analyze the variables affecting the diagnostic accuracy and rates of complications. Methods：A retrospective study was conducted of 1 027 patients who underwent CT-guided percutaneous thoracopathy puncture from Apr. 2006 to Mar. 2012. Results：There were no significant differences in diagnostic positive rate and accuracy between needle biopsy and needle aspiration cytology in CT-guided percutaneous chest lesion puncture (P＞0.05). There were 859 malignant and 168 benign lesions. Overall diagnostic accuracy was 90.6%. The diagnostic accuracy for malignancy was 89.1% and for benign was 98.2%. There was significant correlation among the diagnostic accuracy and the final diagnosis (benign and malignant), lesion site, and lesion type (P＜0.05). The total complication incidence rate (pneumothorax and bleeding) was 19.9%. The significant factors affecting complications were the depth of puncture and distance between lesion and pleura (P＜0.05). Conclusion：The CT-guided percutaneous chest lesion puncture is a reliable and safe minimally invasive diagnostic technique on chest disease. Under certain conditions, in order to avoid the risk of increasing numbers of needle passes to get enough tissue for biopsy, the needle aspiration cytology could replace the needle biopsy during CT-guided percutaneous chest lesion puncture. We should pay attention to the nature of the disease, lesion site and lesion type,which were closely related to the diagnostic accuracy. Meanwhile, it is necessary to notice the depth of puncture and distance between lesion and pleura, which significantly influenced the complications.

CT; Chest; Biopsy; Cytolgical examination; Diagnosis

R730.5

：A

：1007-3639(2013)02-0144-06

2012-12-03

2013-01-10）

韩宝惠 E-mail:xkyyhan@gmail.com

DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2013.02.011