医院电子处方实行中出现问题浅析

蔡洁

随着电脑的普及与网络信息的发展、完善, 河南省安阳市中医院自2013年8月实行处方电子化管理, 临床医师减轻了书写处方负担, 且可及时查询药品库存数量和种类、药物说明、配伍禁忌等药品信息。药师对处方的审核、发药更加方便、快捷, 提高了医疗效率和质量。但随之也出现一些新的问题, 需要医师、药师及电子医疗程序设计师共同沟通、探索、解决。

1 资料与方法

由本院处方保管室提取2013年8月21日～2013年8月25日及2013年9月21日～9月25日共10 d的西成药、中药处方, 以便包含在门诊和住院间轮值医师的处方。再从这17 d中每天随机抽取西成药200张、中药100张共300张处方, 依照《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》、《医院处方点评规范》进行处方点评。现本院医师开具精神类药品、麻醉药品仍须附手写处方, 本文不对其点评进行叙述。

2 结果

2013年8月～9月电子处方抽查点评结果如表1。

表2 电子处方的问题

表1示, 本院单张处方使用的药品种类平均值为2.398,较为理想, 2013年9月份的数值较8月份数值稍有偏高。抗菌药物使用率、注射剂使用率、国家基本药物使用率三项2013年9月份数值明显高于2013年8月份数值, 处方合格率则相反。

表2示, 电子处方集中的问题出现在临床诊断和药物的用法用量这两方面, 其次是处方超7 d用量未注明原因、用药频次不合理。

3 分析

3.1 处方抽查基本情况分析 表1出现明显数值变化, 一是由于8月份为电子处方实行初期, 是医、药、护人员使用电脑操作的适应期、过渡期, 使用电子化系统的各种问题较易凸显；二是由于9月份医、药、护人员电子系统的使用较为熟练, 因操作出现的不规范处方数量大大减少。同时9月份是夏、秋季节交替时期, 天气变快, 温差大, 老人、儿童及体质弱者在此时期易患因季节变换导致的疾病, 如上呼吸道感染、秋季腹泻、混合型感冒等, 注射剂、抗菌药物使用率明显上升。

3.2 电子处方使用出现的新问题分析

3.2.1 因医师操作出现的不规范电子处方 临床诊断出现未填诊断处方、诊断与用药不相符的情况较多。经与临床医师沟通, 这类问题的出现由以下几点原因造成：①医师操作电脑软件的熟练度不足, 对软件设置的流程熟悉度不够；②部分年龄较大的医师使用电脑开具电子处方操作较年轻医师难于掌握。

药物用法用量不规范处方的出现, 也与医师电脑操有一定关系。例如, 某患者因腹泻、呕吐需静脉滴注糖、盐水,静脉滴注4.5 ml 10%氯化钾, 但处方打印后, 显示药物用量4.5 g, 即45 ml 10%氯化钾。

取得相应处方权限的临床医师使用电子处方前, 应认真对待医院组织的医疗系统软件操作培训, 充分练习达到一定熟练程度, 可避免因电脑操作生成的不规范处方。

3.2.2 因患者使用就诊卡出现的不规范电子处方 有患儿家长使用本人医疗卡为12岁以下儿童开具药物, 特别是抗菌药物时, 医师开具的处方用量不到成人使用的最小治疗量,致使不规范处方生成。有女性患者用载入性别信息为男性的就诊卡开具妇科专属用药, 此类处方所示患者性别与开具的药物针对性别不相符。

目前本院就诊卡集中在导诊台办理, 各科室门诊处无法为患者临时办理就诊卡, 且单张就诊卡无法载入多人信息。针对此类问题需医务人员耐心向患者解释就诊卡所载信息的重要性, 劝说患者单人单卡就诊, 避免单张就诊卡多人使用现象的发生。

3.2.3 因电子医疗程序出现的不规范处方 本院医师开具电子处方时出现以下情况：①药物用法仅可选择软件中所设定的用法, 无法自行义输入某些药品的特殊用法；②患者就诊24 h之内在同科室就诊, 临床诊断无法更改。例如某糖尿病患者因感冒就诊, 某医师为其开具治疗风热感冒的中药处方后, 再为该患者开具第二张治疗糖尿病的西药处方, 临床诊断无法再更改为“糖尿病”, 所打印处方仅能显示“风热感冒”, 造成西药处方的诊断与用药不符现象发生。

临床药师与程序设计师沟通后, 药品的特殊用法已设定入软件中, 供医师选择。而临床诊断更改问题暂无法解决,仅能让医师尽量将患者所有诊断或某阶段的主要几个诊断全部录入临床诊断栏内。

3.2.4 电子处方使用本身产生的问题 电子处方的打印,无医师的手写签名, 其合法性受到质疑, 也无法体现《处方管理办法》中处方标准的处方色标管理。如儿科处方为淡绿色, 急诊处方为淡黄色, 但实行电子处方后, 均打印为白色处方。且一旦出现电脑或网络故障、断电情况, 医师将无法为患者开具电子处方。

3.3 药师在电子处方使用时需注意的问题 药库药师录入的药品信息是整个医疗机构药品信息的源头, 须确保药品信息准确、完整。药房药师审核电子处方时, 发现问题处方,应及时同医师联系沟通, 告知其处方问题使之及时更正。如处方出现问题较为普遍, 需报告科室负责人及时联系医务科、电子信息科, 查看是否存在培训遗漏问题、电子系统程序设置问题等。

电子处方的方便、准确、快捷是建立在电脑网络设备的正常运行, 电子系统提供的药品信息准确无误, 医师操作电脑系统正确、熟练的基础上。

处方实行电子化后, 医师可及时查询本医疗机构的药物种类、数量、药品说明、配伍禁忌, 减轻书写处方负担,而药师审核处方、调剂药品更加便捷。随着处方电子化的实行、完善, 医疗电子化管理的优势将越来越凸显。