髋关节置换术用于高龄不稳定型股骨转子间骨折的临床分析

郭根成

据不完全统计，转子间骨折占我国髋部骨折的45%左右。一般来说，临床上常行内固定术治疗。然而，高龄股骨转子间骨折患者由于其骨密度低、骨质差，故其行内固定术后内固定物常松动、脱落、断裂或不愈合，致使手术失败，被迫行二次手术[1]。两次手术累积的长期卧床极易引发肺内感染、褥疮、下肢深静脉血栓、泌尿系炎症等，甚至危及生命。近年来，本院为高龄不稳定性股骨转子间骨折患者行人工髋关节置换术，疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年4月-2012年3月郑州大学附属洛阳中心医院确诊并收治的股骨转子间骨折患者43 例（男19 例，女24 例），年龄76～89 岁，平均（82±3）岁。按骨折诱因分类：因晕厥引发摔跌14 例，不慎滑倒19 例，伤于交通事故10 例。按Evans分型标准分类：ⅢA型13 例，ⅢB型14 例，Ⅳ型16 例。同时，所有患者均伴发各种老年常见内科疾病。首先为入院患者其患肢行皮牵引制动，而后为其处理并存疾病，将其各种相关指标控制在手术适应证范围内。

1.2 治疗方法 患者呈侧卧位，切口锁定于髋关节后外侧，将外旋的短肌群切断，再切开随之暴露的关节囊，此时应以取头器将股骨头取出，而后清理髋臼周围的赘余组织，再将髋臼表面软骨以髋臼锉充分磨除。最后进行假体选材，原则上生物型臼杯适用于骨密度尚可者，骨水泥臼杯则用于骨密度较差者。先探查转子间骨折的分离状态，行股骨大转子及小转子复位处置，分离严重者以钢丝牢固捆扎。准备完毕后，先行股骨髓腔扩髓，扩髓程度适宜即可置入髓腔塞，然后将骨水泥注入髓腔，插入相应类型及尺寸的股骨柄假体，末了行髋关节复位，并确定植入假体后的关节其活动度及稳定性是否合适。

1.3 术后处置 (1)常规进行抗炎治疗，给予其5～7 d的抗生素静脉注射，根据患者的整体状态、无菌操作情况、骨折严重程度等酌情调整剂量及用药天数；(2)患肢在术后需呈20°～30°外展，将厚软物夹于患者双腿间，行T字鞋穿着或行皮牵引，使患者仅向非患侧翻身；(3)将患者患肢上抬，嘱其主动屈伸踝、膝、髋三处的关节，同时进行直腿抬高锻炼；(4)行股四头肌、臀大肌、臀中肌三处肌肉的等长收缩训练；(5)给予其抗凝药，钙离子拮抗剂等药物以防止血小板凝集、扩大血管内径，有助于下肢静脉回流，防止形成深静脉血栓；(6)“三高”症患者需相应坚持进行降脂、降压及降糖治疗；(7)由于本病患者伴有骨质疏松症，故还需进行抗骨质疏松治疗。一般来说，在术后2 d即可将其扶坐，为其拍背，同时嘱其行深呼吸、咳嗽、咯痰锻炼，并尝试在旁人帮助下站立。3 d后可自行扶助康复器械下地活动，7 d后可架拐行走，2～3 周后可根据恢复情况适当负重行走。

2 结果

所有患者均手术顺利，手术耗时43～82 min，平均64 min。输血量0～600 mL，平均350 mL。术后实现下地时间3～11 d，平均6 d。住院天数17～32 d，平均22 d。出院后对所有患者进行为其1年的随访，除1 例出院4 个月后因突发心梗死亡，1 例出院8 个月后因突发脑出血死亡外，其余41 例恢复至骨折前的身体状态，其中12 例能够实现部分生活自理。所有存活患者Harris评分结果见表1。

表1 所有患者Harris评分

3 讨论

临床上普遍指出，相比于内固定术而言，髋关节置换术可大大缩短卧床时间，使患者尽早实现体力活动和康复锻炼，降低并发症的发生风险，有效遏制死亡率，且保障了高龄患者的术后生活质量[2]。这一观点同样适用于股骨转子间骨折的治疗指导，成为本病的治疗原则。

在临床上，髋关节置换术一般适用于以下人群[3]：(1)年龄＞65 岁；(2)骨折性质系不稳定型或粉碎性；(3)伴有较严重骨质疏松，预估其内固定术效果不理想；(4)膝关节及髋关节的活动无术前显著受限；(5)行内固定术失败、需再次手术者；(6)因一体多病而不宜长期卧床者；(7)髋关节早已存在炎症、风湿、坏死、变形等病变。而以下人群常不宜行髋关节置换术：(1)伴有严重感染性疾病；(2)重要脏器功能较弱，且伴发病指标虽经治疗仍得不到有效控制；(3)病灶周围长有恶性肿瘤；(4)关节神经性病变合并外展肌瘫痪；(5)在伤前膝部及髋部关节活动已明显受限并无法正常行走。

综上所述，高龄不稳定型股骨转子间骨折患者若其身体条件尚可，能够耐受手术，且不存在手术的绝对禁忌证，原则上应优先使用全髋关节置换术进行治疗，而特殊情况下也可行单纯股骨头置换术。进行该项临床处置虽然手术创伤较大，但其大大有助于患者病情的恢复，使患者在较短时间内恢复关节功能，并且下地活动，从而可避免伴有诸多内科疾病的高龄患者因长期卧床体质严重衰退或并发多种病症，最终在使死亡率大大降低的同时，极大地提升了患者晚年的生活质量，从而获得了良好的临床疗效及社会效益。

[1]杨兴桃.PFNA治疗高龄股骨转子间骨折[J].中国现代医生，2010，48(30)：111，138.

[2]范少地，陈绒波，于杰，等.人工关节置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折56 例[J].华西医学，2010，25(1)：94-95.

[3]刘国强，李坚，徐刚.双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2010，13(2)：191-192.