颅内压监测在治疗顽固性颅内高压中的应用

肖柯 刘惠祥 沈鸟松 蒋锋 胡军胜 姚健

重型颅脑创伤(severe traumatic brain injury，sTBI)后由于水肿、出血、缺氧等继发损伤导致一部分患者颅内压(intracranial pressure，ICP)顽固性增高，严重时引起脑疝等严重后果，危及生命。及时了解sTBI后ICP的变化趋势对于指导临床治疗具有重要意义。笔者对1999年1月～2012年6月张家港市第一人民医院收治的65 例sTBI后顽固性颅内高压持续监测的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 sTBI后顽固性颅内高压病例65 例（男47例，女18 例），年龄18～72 岁，平均（40.5±25.6）岁。其中GCS 3～5 分48 例、GCS 6～8 分17 例。致伤原因：交通事故伤50 例，工地摔伤15 例，受伤至入院时间1～5 h，平均（1.8±2.1）h。CT提示：脑挫裂伤伴硬膜下血肿46 例，硬膜外血肿5 例，弥漫性脑肿胀伴蛛网膜下隙出血14 例。

1.2 方法 患者入院后予神经外科常规处理。16 例患者入院后进行保守治疗的同时予ICP监护，49 例患者在开颅手术后进行ICP监护。其中43 例采用传统的脑室内置管的方法，将硅胶脑室引流管准确放置在侧脑室前角，连接导管、传感器和监护仪，另外通过三通接头连接一条导管至脑室外引流装置，必要时释放脑脊液缓解颅内压力。传感器在使用前应注水、排气、调零，传感器固定在室间孔水平，以此为ICP测定零点。使用美国生产的MP 30 多参数临护仪记录ICP值。22 例患者脑室系统过小，脑室穿刺困难，采用Codman颅内压监护仪进行了脑实质内置管测压的方法，探头置于CT提示压力高的一侧，避开功能区。ICP监护持续时间72～240 h，平均120 h。同时做脑室外引流的患者，如果ICP＞25 mmHg超过30 min或开颅去骨瓣(骨窗≥25 cm2)术后ICP＞20 mmHg超过30 min时开放脑室外引流放出部分脑脊液，同时经保持呼吸道通畅及抬高头部30°依然不能缓解ICP，则加用20%甘露醇、速尿、3%高渗盐溶液、人血白蛋白治疗，高热患者给予降温毯及冬眠合剂控制体温治疗，并动态复查头颅CT，必要时手术治疗。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0 统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICP在治疗过程中的指导作用 保守治疗+ICP组16例中，ICP监护提示顽固性ICP增高＞20 mmHg，甚至一过性＞40 mmHg，动态复查头颅CT均提示脑水肿进行性加重，11 例患者有迟发血肿或原有血肿增大，行手术治疗，术后继续ICP监测。手术+ICP组的49 例患者，术后ICP短时间缓解后，再次出现顽固性ICP增高，动态复查头颅CT有9 例有迟发血肿，予再手术，术后继续ICP监测。排除颅内迟发血肿的患者，脑室外引流的首选给予间断或持续开放脑室外引流CSF后ICP均能下降，可缓解颅内高压危象。凡ICP＞20 mmHg患者均通过保持呼吸道通畅及抬高头部30°，使用20%甘露醇、速尿、3%高渗盐溶液、人血白蛋白等治疗，ICP控制在30 mmHg以下，＞30 mmHg时间尽可能不超过30 min。23 例高热患者给予降温毯及冬眠合剂控制体温。

2.2 ICP最初值与预后之间的关系 按ICP值不同分为两组，即≤25 mmHg(n=31)和＞25 mmHg(n=34)。ICP越高，病死率越高，12 例死亡患者入院时已双瞳已经散大，患者ICP反复持续在35 mmHg以上，通过各种措施最终持续增高达40 mmHg以上，分别于入院后2 h～3 d脑死亡。

表1 65 例颅脑创伤患者ICP初值与患者的预后关系

2.3 并发症观察 引流管放置期间，8 例(12.3%)CSF中白细胞数增高超过正常值上限，其中细菌学检查证实颅内感染1 例(1.54%)，均在手术+ICP组，加强抗菌治疗后仍有2 例因感染死亡。2 例(3.08%)出现穿刺道少量出血，量均≤10 mL，无需特殊处理，自行吸收。

3 讨论

sTBI是神经外科最常见疾病之一，其中伤后出现顽固性ICP增高是临床上最棘手的问题。目前，ICP监测在sTBI救治中应用越来越广泛。sTBI患者ICP的增高先于症状、体征出现之前，如果在ICP增高的早期即给予及时干预治疗，可明显提高患者的预后。sTBI患者大多有严重的意识障碍，ICP经常发展迅速，如不及时采取各种有效措施降低ICP，病情进展迅速，引发脑疝而导致中枢衰竭死亡。sTBI开颅术后由于脑脊液循环通路重新建立，脑血管床扩张、脑充血；或者术后血肿复发、新血肿的出现或脑水肿加重等情况均可能引起ICP再次增高。上述情况如能及时得到处理可明显改善预后[1]。本研究中65 例患者伤后或术后ICP顽固性增高，通过各种降压措施和（或）持续CSF脑室外引流后ICP虽有所下降，但有些很快又上升，复查头颅CT证实颅内迟发血肿或再出血20 例，严重脑水肿5 例，经行二次开颅手术、加强脱水、CSF脑室外引流及使用降温毯冬眠合剂控制体温等治疗，取得了良好效果。所以如ICP持续升高达25 mmHg以上，或ICP短暂下降后又回升，常提示颅内迟发血肿或脑水肿加重的可能，应当及时动态复查CT。本组12 例患者术后ICP由10 mmHg持续升高达25 mmHg以上，复查头颅CT证实为急性弥漫性脑肿胀，虽经手术及上述综合治疗，仍然无法控制ICP，均于术后3 d内脑死亡。ICP的监护除了可以预警颅内情况变化，还可以避免脱水剂的滥用。甘露醇及速尿的过度应用潜在危险可危及生命[2]。笔者在进行65 例sTBI患者ICP持续动态监测中，对伤后或术后ICP＜20 mmHg的患者，仅采取保持呼吸道通畅，头高30°体位，均未应用甘露醇等降颅内压药物。而对于ICP＞25 mmHg的患者，首选CSF脑室外引流和维持渗透压治疗，高热患者予降温毯及冬眠合剂控制体温治疗等方法控制ICP，取得了良好效果。65 例sTBI患者早、中期未发生因为脱水剂使用不当导致的肾功能损害。目前，对于sTBI患者，尤其是开颅术后患者，只要条件允许应当尽可能作ICP监护，并且首选脑室内方法，因液压传导测ICP准确，同时可以CSF外引流，达到治疗作用[3-4]。传统观点认为，经积极抗颅内高压治疗后，颅脑创伤患者ICP仍持续高于40 mmHg，则病死率可高达90%，如果ICP持续＞50～60 mmHg时，其病死率几乎接近100%，ICP＜40 mmHg时则与预后无平行关系[5]。本研究中，患者ICP≤25 mmHg组，病死率仅为3.23%，ICP＞25 mmHg组患者病死率达到了32.35%，而本组12 例死亡患者中有8 例因术前双瞳散大时间超过lh，虽经扩大骨窗并清除挫伤严重和坏死的脑组织及部分额、颞极，但仍然不能缓解脑肿胀，术后患者ICP仍持续在25 mmHg以上，甚至7 例患者持续在40 mmHg以上，这些患者于术后2 h～3 d内全部发生脑死亡。这充分说明sTBI患者伤后或术后的ICP可提示其预后，ICP顽固性增高预示患者预后极差，即ICP越高，预后越差。ICP监护术应在手术室进行，认真进行无菌操作及术后管理，由此引发颅内感染几率较低，穿刺脑室的部位选择额叶常规点位，导致颅内出血的几率更低[6]。目前国内ICP监测装置费用相对普通患者来说仍较高，但是对于患者的治疗及预后来讲值得应用。相信随着医疗保障体系及医疗改革措施的进一步完善，此项技术将得到更大程度的推广，可以挽救更多的sTBI患者。

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[6]李洪波.颅内压监护[J].当代医学，2011，17（6）：7-8.