经皮下肾盂膀胱分流术治疗输尿管梗阻18例分析

陈昆 单中杰 张楠

对于宫颈癌、直肠癌等盆腔、腹腔恶性肿瘤引起输尿管梗阻的患者，应用双J管内引流为临床首选方法。对于逆行置管失败的患者，肾穿刺造瘘术仍是目前主要的治疗方法。郑州人民医院泌尿外科于 2009年9月～2012年9月，采用经皮下肾盂膀胱分流术治疗盆腔、腹腔恶性肿瘤引起的输尿管梗阻患者 18 例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 18 例，男 8 例，女 10 例，年龄 40～75 岁,平均 54.5 岁。均为盆腔、腹腔肿瘤引起的双侧或单侧输尿管梗阻患者，术前查梗阻侧肾盂积水程度 1.0～4.8 cm，血肌酐 70～650 μmol/L。CT、彩超、MRU示单侧输尿管梗阻 15 例，双侧输尿管梗阻 3 例。所有病例均采用膀胱逆行插管法失败，术前检查无明显手术禁忌，膀胱功能良好。根据CT及彩超、MRU等结果判断分肾功能，以决定行一侧手术或两侧手术。

1.2 手术方法 术中所用的皮下分流导管为美国巴德公司的分流套件.包括 9 F／54 cm皮下双J分流导管，肾穿刺针，导丝，8～12 F筋膜扩张器，9 F／54 cm皮下双J分流导管，12 F／35 cm皮下扩张器，12 F膀胱穿刺针。

采取硬膜外麻醉或全身麻醉，取患侧抬高 45°斜卧位。常规消毒铺巾，超声引导下于患侧腋后线 12 肋下穿刺，自肾中盏或下盏穿刺进入肾盂，穿刺见尿液后拔出针芯.置入导丝至肾盂，筋膜扩张器顺导丝扩张通道至 12 F，输尿管镜沿导丝进入，确认导丝在肾盂内，并大致测量肾盂距皮肤长度。退出扩张鞘，将分流导管肾盂端沿导丝推入肾盂。用 12 F皮下扩张器从肾造瘘切口进入。经皮下扩张至耻骨联合上方，作小切口穿出。将分流导管膀胱端自鞘内引出至耻骨联合上切口处。改换平卧位，经导尿管膀胱内注入无菌生理盐水 400～500 mL至膀胱充盈。用 12 F半槽形膀胱穿刺针行膀胱穿刺造瘘，将分流导管的末端沿半槽管置人膀胱内，在软性膀胱镜直视下调整其长度直至导管末端进入膀胱，缝合切口。双侧患者采用同样方法行对侧手术。术后留置三腔气囊尿管 7～10 d，必要时膀胱冲洗，术后 5～7 d复查彩超、泌尿系平片、肾功能、肾小球滤过率。术后需更换引流管时，于经皮肾穿刺处切开，先放置导丝，再拔出导管，然后沿导丝将导管置入皮下隧道，膀胱镜下调整位置，上端沿导丝置入肾盂即可

1.3 统计学方法 采用SPSS10.0 软件，手术前后结果的比较采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

18 例患者行经皮下肾盂膀胱分流术，其中行一侧手术者 16 例，行双侧手术者 2 例。一侧手术者手术时间 35～90 min，平均 60 min，双侧手术者手术时间为 104～122 min，平均 113 min。术后仅有 1 侧患者术后出现尿外渗，给予延长留置尿管时间及抗生素治疗后痊愈，余患者恢复良好，未见其他严重并发症出现。所有病例均得到随访,术后血清尿素氮、肌酐 1～5 d内恢复正常或接近正常，肾积水程度明显减轻(表1)，未出现分流管移位、外露、阻塞等并发症，多数患者对手术效果满意，生活质量明显提高。7 例患者于术后 6～15 个月死于原发癌复发转移,余 11 例患者情况良好，皮下引流管引流顺畅，其中 2 例患者给予更换分流管 1 次。

表1 术前、术后患肾彩超、患者血肌酐水平对比

3 讨论

对于盆腔、腹腔恶性肿瘤等原因引起输尿管压迫、侵犯梗阻的患者，置入双J管引流操作简单，引流可靠，费用低，临床作为首选治疗方法。但输尿管逆行置管的失败率比较高，近半数患者无法成功放置[1]。对于无法置入双J管的患者，临床多采用永久性肾穿刺造瘘术。肾穿刺造瘘术后患者需留置肾造瘘管，肾造瘘管更换周期短且较易脱落、堵塞、局部感染，给患者沐浴、更衣、睡眠、活动带来极大不便，降低了生活质量[2]。

1994年Lingam等人[3]首先发明了肾盂膀胱皮下分流装置，并利用 7 F双J管成功了实施了 5 例手术。之后分流管的材质、长度、手术方式等不断得到完善发展，近年来，临床多采用 9 F/54 cm 双J管进行皮下肾盂分流术[4]。我院治疗的 18 例输尿管梗阻患者，手术时间较短，仅有 1 例患者出现局部感染、尿外渗，余患者恢复良好，未见严重并发症出现，随访半年以上，情况稳定，表明该手术是一种相对安全的手术方式[5]。与肾造瘘患者相比，肾脏逆行感染率低，患者不必担心肾造瘘管的护理，日常生活、社交不受影响，生活质量明显提高。

盆腔、腹腔肿瘤转移可引起输尿管梗阻。对于无输尿管局部转移的患者，盆腔肿瘤术本身就使术野周围形成瘢痕，术后局部放疗，更引起照射区域放射性炎症，腹膜后纤维化，引起输尿管梗阻及蠕动功能缺失。对于上述患者，首选选择输尿管留置双J管，置管失败的患者，多数不能耐受较复杂手术，行肾穿刺造瘘留置肾造瘘管护理不便，经皮下肾盂膀胱分流术则是一种特别适合的手术方法，因为该手术时间较短、手术创伤小、出血少、风险小，多数患者可接受。但是，对于合并有凝血机制障碍、肾皮质严重萎缩、脓肾或肾结核、泌尿系统肿瘤、下尿路感染、膀胱出口梗阻的患者，该手术不适用。

该手术的术后护理同样重要，需注意以下问题：（1）观察尿管引流尿液的颜色及尿量，注意出血情况。适当给予止血药物，嘱患者每日饮水量达 2000 mL以上，以增加尿量，防止引流管的堵塞。（2）术后注意抗感染药物应用，避免局部感染，注意观察敷料情况，如有漏尿、渗液，及时处理。（3）术后 1 周内避免活动过多，以防皮下引流管移位导致尿外渗。拔除尿管后仍注意多饮水，避免过度憋尿，以防止尿液返流及减少尿外渗几率。

综上所述，经皮下肾盂膀胱分流手术操作简单、微创、安全，并发症少，可有效保护输尿管梗阻引起的肾功能损害，与传统肾造瘘手术相比，明显提高了患者生活质量，是一种值得推广的手术方式。

[1]Chung SY，Stein RJ，Landsittel D，et al.15-year experience with the management of extrinsic ureteral obstruction with indwelling ureteral stents［J］.J Urol，2004,172（2）:592-595.

[2]Hausegger KA,Portugaller HR.Percutaneous nephrostomy and antegrade ureteral stenting: technique-indications-complications[J].Eur Radiol, 2006，16（9）:2016-2030.

[3]Lingam K,Paterson PJ,Lingam MK,et al.Subcutaneous urinary diversion: an alternative to percutaneous nephrostomy[J].J Urol,1994,152(1):70-72.

[4]李钧，王晓峰.经皮下肾盂膀胱分流手术的临床应用[J].北京大学学报(医学版),2010,42:473-475.

[5]Desgrandchamps F,Leroux S,Ravery V.Subcutaneous pyelovesical bypass as replacement for standard percutaneous nephrostomy for palliative urinary diversion:prospective evaluation of patient's quality of life[J].J Endourol,2007，21（2）:173-176.