医院社区一体化管理流程对糖尿病患者管理的应用体会

艾莉蓉

糖尿病是当前威胁人类健康的重要疾病，人们生活水平的提高和饮食谱的改变，糖尿病的发展呈上升趋势，估计全国糖尿病现患人数为 2500 多万，另有近 2000 万人空腹血糖受损［1］。如何管理糖尿病患者对于该病的治疗有着极其重要的意义。我院应用医院社区一体化管理流程［2］，对患者进行规范的健康教育管理，同时通过数据管理模块，加强对社区糖尿病患者及其高危人群的管理和监控，形成医院－社区－患者管理一体化的管理流程，使糖尿病患者得到科学规范的教育和管理，有效地控制了血糖水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从我院社区随机抽取 170 例 2 型糖尿病患者作为观察对象，男 82 例，女 88 例；年龄 50～75 岁，平均（65±4）岁；体质指数(BMI)为 18.41～28.73 kg/m2，平均为（24±5）kg/m2；其中伴有高血压或冠心病及其他疾病的患者 89 例。平均糖尿病病程（6.36±4.81）年。

1.2 方法 一体化管理流程实施方法：（1）医院严格按糖尿病规范化管理项目操作要求，制定糖尿病专科诊疗路径、社区糖尿病管理路径、双向转诊路径、专科医生巡视及社区项目管理工作流程；（2）与社区纳入项目管理的糖尿病患者签订知情同意书；（3）利用糖尿病管理信息系统为患者建立管理专案，填写首诊登记表、病程记录；（4）由医院专科医生制定治疗方案，实行医院－社区双向转诊，填写网络转诊单；（5）实行专科医生巡视制度。医院内分泌科医生定期到社区开展诊疗服务，为患者提供治疗方案；（6）集中患者进行糖尿病知识讲座并针对不同的患者制定个体化的健康教育计划，让患者了解自己在治疗和维护健康中应有的责任、糖尿病的基础知识以及药物治疗、非药物治疗的知识，教会患者胰岛素注射技能及注意事项；（7）严格项目患者的随访制度，定期复诊。对血糖控制不稳定者，调整方案前、后要加强监测空腹血糖（FBG）和餐后 2 h血糖（2 hPBG），每 3 个月监测糖化血红蛋白（HbA1 c）、血压及体重；每 6 个月监测血脂谱、尿微量白蛋白及肾功能；（8）医院为保证项目的顺利实施，从多方面提供优惠措施：开通免挂号的快速通道，使糖尿病项目患者方便转诊，医院项目对管理患者提供测血糖、HbA1 c等检测项目的优惠。

1.3 评价方法 一体化的管理流程实施后 6 个月后，将 170 例观察对象管理前和管理后的观察指标进行自身对照。以FBG、2 hPBG、HbA1 c、血压（SBP及DBP）、血脂（LDL）、BMI、尿微量白蛋白（UMA）等作为评价指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0 统计软件包进行数据分析，针对不同数据分别采用χ2检验和t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

170例观察对象按一体化的管理流程完成各项指标收集，将实施管理前及实施管理后 6 个月的观察指标进行对自身对比，结果：实施管理后患者FBG、2 hPBG、HbA1 c、DBP、LDL、BMI、UMA等指标均有所下降，各指标的达标率均明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1和表2。

表1 管理前后FBG、2 hPBG、HbA1 c、SBP、DBP、LDL、BMI、UMA指标变 化情况

3 讨论

糖尿病是一种慢性、终生性疾病，需要持续的医疗照顾，由于经济等方面的原因，许多患者不能长期在医院接受规范的治疗，绝大部分时间是在家治疗和护理。同时，由于社区糖尿病患者获取疾病健康知识途径的相对受限，不了解糖尿病治疗措施及其预后知识，血糖控制较差，致使社区糖尿病患者的健康问题日益突出。因此，糖尿病患者在社区的治疗达标和健康管理问题成为糖尿病综合防治管理的重点。社区糖尿病教育具有服务范围小、容易管理、教育相对简单、费用低等优点。随着社区医疗工作逐渐开展，糖尿病防治的重点由专科医院转向社区。由于社区患者的治疗过程是在医院以外完成的，生活行为也在医护人员的监控之外，因患者年龄、性别、职业、教育、经济状况不同，对疾病的认识、重视程度差异较大。通过一体化管理，对糖尿病患者进行健康教育指导，进行高危人群干预治疗及糖尿病患者的血糖达标管理，使糖尿病患者糖尿病知识和自我管理能力增强［3］，能自觉地学习和掌握正确的治疗方法，从而达到控制病情的目的［4］，使各项控制指标达标率相应地增强。

表2 管理前后FBG、2 hPBG、HbA1 c、SBP、DBP、LDL、BMI、UMA指标达标率 变化情况(χ2)

在糖尿病的综合治疗中，单纯的控制血糖并不能完全防止糖尿病并发症的.只有严格控制血糖、血压、体重和血脂等，才能有效地减少糖尿病并发症的发生和发展。医院应用医院社区一体化管理系统，将已出院的糖尿病患者资料转交给社区卫生服务人员，由社区医务人员对回归社区治疗的患者进行可持续性的管理，是控制病情的有效途径之一［5］。通过一体化管理，对血糖控制不稳定者，及时调整方案，加强系统的追踪监测。如果患者的血糖控制不理想，或出现较严重并发症，也可通过该系统反馈到医院，及时把患者转诊到医院治疗，从而达到医院与社区资源共享［6］。本研究结果显示，医院－社区一体化管理后各临床指标和并发症情况均有积极变化，其中FBG、2 hPBG、HbA1 c、DBP、LDL、BMI、UMA相对于建档管理前下降明显，差异有统计学意义（P＜0.01），显示了一体化管理流程的显著效果。

构建医院－社区一体化管理流程，使社区糖尿病防治工作系统化和规范化，提高了社区糖尿病的防治水平，显著改善了糖尿病患者对糖尿病知识的知晓率和治疗控制达标率。

［1］柳敬东，田树华.社区人群糖尿病及代谢综合征的患病情况与分布特征［J］.护理实践与研究，2011，8（8）：113-114.

［2］曾锦霞，陈佩莲，戴霞.医院社区一体化管理流程在糖尿病患者治疗中的应用研究［J］.护士进修杂志，2010,25（19）：1786-1787.

［3］史波英，王兵，吴静雅.糖尿病社区规范化管理模式研究［J］.浙江预防医学，2011,23（12）：74-76.

［4］袁修银，仁俊翠.糖尿病健康教育现状［J］.中华全科医学,2010, 8(1):100.

［5］李萍，杨金禄.社区管理干预 2 型糖尿病患者 124 例效果分析［J］.中国初级卫生保健，2011,25（11）：84-85.

［6］朱宇，胡肇衡，纪立农，等.2 型糖尿病分级分层管理的效果评价［J］.中国糖尿病杂志，2009,17（8）:604-606.