踝臂指数在高血压肾损害早期诊断中的临床价值

李小生 唐 杨 汤显湖 严文华

1.赣南医学院第一附属医院肾内科，江西赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院中医科，江西赣州 341000

高血压肾损害又称良性肾小动脉硬化，其发生率正呈逐年上升的趋势，已成为慢性肾衰竭的主要病因之一，因此，进一步探讨原发性高血压肾损害的发病机制，尽早诊断和治疗是防治高血压肾损害的关键。探寻一种实践操作简单、易于为病患接受的，能有效、敏感、简单易行、低廉的检测方法，已成为当务之急。踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）是指下肢踝部动脉（胫前、胫后、足背动脉）与上肢肱动脉（双）收缩压的最高值之比。目前有国内外学者研究[1]，认为ABI不仅可以用于下肢外周动脉疾病的诊断，而且是全身动脉硬化及其严重程度的强预测因子，而肾脏有着非常丰富的血管网络，也是高血压损害的主要靶器官之一。本研究主要观察ABI在高血压肾损害早期诊断中的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本课题选取本院2009年10月~2013年4月原发性高血压患者90例，其中，男性48例，女性42例，年龄（62.4±9.6）岁，根据所测 ABI值分为 ABI异常组（n=36）和 ABI正常组（n=54），异常组 36例中，男性 20例，女性 16例；ABI正常组54例中，男性28例，女性26例。ABI≤0.9为异常，20 μg/ml＜尿白蛋白排泄率﹤200 μg/ml时，诊断为微量白蛋白尿。高血压诊断标准依据1999年WHO标准[2]。排除标准：大量蛋白尿、糖尿病性肾病，原发性肾疾病，血肌酐升高，或近1个月内出现急性心脑事件者[3]。

1.2 方法

ABI 测量由专人负责，所有患者的ABI测量必须在采集病史和生化检查前完成。测量ABI的器械可以用听诊器、带有血管探头手持多普勒超声诊断仪和袖带立式水银血压计或袖带表式血压计，其中多普勒超声为其测量ABI的“金标准”[4]。本研究选取的测量仪器为Imex NicoletElite100型便携式多普勒超声检测仪，探头频率为5 MHz，测压计气囊的宽度为10 cm，长度为40 cm。ABI测量和计算采用美国介入放射协会推荐的方法。受检者平卧位，至少休息5 min。检测者手持超声探头，沿动脉走行区域缓慢移动，直至获取最强信号，快速对袖带进行充气，待动脉搏动声消失后，继续充气使压力再升高﹥20 mm Hg，缓慢放气（2~4 mm Hg/s），血流恢复时的第一声对应的读数即为该动脉的收缩压，循右侧肱动脉、右侧足背动脉、右侧胫后动脉、左侧足背动脉、左侧胫后动脉、左侧肱动脉的顺序依次测量并记录。每侧下肢的ABI等于该侧踝动脉收缩压（取胫后或足背动脉收缩压的高值）与双侧肱动脉收缩压高值之比。分别计算两侧的ABI，取低值进行分析。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用成组t检验，计数资料以频数及构成比表示，采用χ2检验，相关分析采用直线相关，尿微量白蛋白（mALB）影响因素用多元逐步回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料的比较

ABI异常组患者的年龄、血压均较ABI正常组高（P<0.05），而性别及血脂差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组患者基线资料的比较（x±s）

2.2 两组ABI与mALB的关系

直线相关分析表明[5]，ABI正常组的ABI与mALB无显著相关性（r=0.17，P>0.05），ABI异常组的 ABI与 mALB 呈显著负相关（r=-0.89，P<0.01）（图 1）。

图1 36例ABI异常者与mALB散点图

2.3 两组患者尿标本β2-微球蛋（β2-MG）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）及mALB阳性率的比较

ABI异常组的mALB阳性率明显高于ABI正常组（P<0.01），两组间β2-MG阳性率及NAG阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2），说明mALB具有更好的临床早期诊断意义。

表2 两组患者β2-MG、NAG及mALB阳性率的比较[n（%）]

2.4 mALB阳性组与mALB阴性组的ABI的比较

mALB阳性组患者的ABI值为与0.74±0.22，mALB阴性组的ABI值为1.16±0.36，两组差异有统计学意义（t=4.35，P<0.05）。

3 讨论

肾脏是高血压的一个重要靶器官，在临床中，原发性高血压所致的肾损害主要为良性肾小动脉硬化，也称高血压肾损害。高血压肾损害所致晚期肾功能衰竭约占终末期肾脏病的20%以上，成为威胁患者生命的主要相关疾病之一。高血压患者常见有较长病史，病情呈隐匿缓慢进展，症状表现不一。由于肾脏有强大的代偿能力，临床中有部分高血压患者存在肾脏损害的情况下，仅以当前的检测指标，诸如β2-MG、NAG，mALB、血肌酐及尿素氮等，无法早期或及时、方便、经济地用于高血压肾损害的早期诊断。高血压mALB与肾损害密切相关，其机制可能与血流动力学负荷增加、血管内皮损伤、肾小球硬化及血管重塑有关[5-6]。目前尿微量蛋白检测已被公认为诊断早期肾损害的灵敏指标[7-8]，同时根据近年来研究证实，ABI是一个诊断周围动脉功能的方法[9-10]，简单并且有效，灵敏度达96%，特异性达94%～100%，也是对评价冠状动脉狭窄严重程度的敏感指标。考虑高血压损害的发病机制主要侵犯肾小球前小动脉，致使入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉内膜增厚，进而继发缺血性肾实质损害，其主要病理改变包括动脉肌层肥厚、纤维素样动脉硬化、肾小球硬化及萎缩以及肾小管间质病变等，与血管病变及血管变窄相一致[11]。ABI既可作为外周动脉疾病的常规筛查，也可用于心、脑、肾血管疾病，糖尿病的危险因子预测手段之一。本研究分析ABI在高血压肾损害中的早期诊断价值，结果发现，ABI异常组mALB明显高于ABI正常组，表明在原发性高血压患者早期肾功能损害中，mALB与动脉壁功能改变相关，即与早期动脉粥样硬化密切相关。高血压患者早期微小动脉功能的改变，即可导致肾功能的损害而出现mALB增加。另外，与反映肾小管损害的指标如β2-MG、NAG等的阳性率对比，ABI的阳性率显著高于前两者，说明ABI的灵敏度更高，更有利于对高血压肾损害的早期诊断及发现，有利于该病的早期预防及逆转，但本研究尚未分析ABI的各横断值对该病的特异性，有待进一步研究分析。

综上所述，ABI可较好地及时、早期反映高血压肾损害早期肾小管损害程度，其灵敏度高，简单易行，且较病理学检查安全，无创性高，同时如配合其他测定可更好地反映肾实质损害，具有一定的临床参考意义。

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