倒置大隐静脉旁路术治疗股-月国动脉硬化闭塞症的效果观察

沈 超 孙 蓬 李传勇

江苏省扬州市第一人民医院西区医院血管外科，江苏扬州 225001

随着中国逐步进入老龄化社会，老年人口逐年增多，下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO））的发病率、死亡率也逐年上升。股-腘动脉段硬化闭塞是下肢ASO中最常见的。对此类患者采用倒置大隐静脉旁路术治疗可以缓解症状、保存肢体，提高生活质量。本研究采用自体倒置大隐静脉旁路术治疗股-腘ASO 47例，疗效较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取1995年3月~2010年6月收治的47例股-腘ASO患者，女性11例，男性36例，男女比例为 3.3∶1，平均年龄 69岁（57～81岁），平均病程 1.2年（2个月～5年），均行单侧肢体手术。其中大部分有伴发病：原发性高血压42例，冠心病35例，脑供血不足10例，高脂血症9例，糖尿病15例，心肌梗死或脑梗死史3例；有吸烟史者39例。

1.2 临床症状

本组患者均有间歇性跛行，跛行距离10～200米，下肢静息痛32例，足趾溃疡或坏疽10例。体格检查发现全组患肢股总动脉均可扪及正常搏动，33条肢体有腘动脉搏动减弱，14条肢体腘动脉搏动未扪及，足背、胫后动脉搏动均消失。

1.3 辅助检查

本组患者术前均行下肢动脉节段测压及踝肱指数[1]（ABI）测定，结果显示术前双侧肢体对称部位动脉压力差>2.67 kPa（20 mm Hg），同侧肢体大腿-膝上或膝上-膝下动脉压力差均>4.0 kPa （30 mm Hg），ABI为 0～0.63， 平均（0.33±0.12）。本组患者术前均经下肢动脉CT血管成像（CTA）检查或血管数字减影造影（DSA），以判断下肢动脉狭窄或闭塞的程度以及远端流出道情况，按影像学资料分级（TASC分级），B级10例，C级26例，D级11例。

1.4 手术方法

本组47例患者均在全身麻醉下行自体大隐静脉倒置旁路移植术。依据术前DSA或CTA检查结果，确定行自体大隐静脉旁路移植术所需的流出道、流入道及长度。先解剖预定的流出道、流入道处动脉。观察动脉条件，如管壁无严重的粥样硬化，管腔无严重狭窄闭塞，则切取适宜长度的同侧或对侧下肢大隐静脉，将其倒置后分别与流出道、流入道处动脉行端-侧吻合，移植的大隐静脉桥血管走行于皮下隧道。依据动脉闭塞段情况整组病例分股-腘膝上旁路术10例，股-腘动脉膝下旁路术17例，股-胫后动脉旁路术14例，股-胫前动脉旁路术6例。术中一并行溃疡清创5例，截趾5例。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 11.5软件进行统计计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例中，45例患者术后下肢缺血症状得到明显改善，主要表现为皮温变暖，下肢静息痛消失或明显缓解，溃疡趋于愈合，截趾创面愈合良好，间歇性跛行消失或明显减轻，血管彩色Doppler和 （或）CTA显示移植静脉通畅，ABI均值由术前的0.33±0.12上升为0.83±0.13，两者比较，差异有统计学意义（P<0.01）。2例术后缺血加重，远端肢体坏死，其中1例CTA检查移植静脉未见显影，于术后6 d行手术截肢，术中发现吻合口及移植血管内大量血栓形成；另1例CTA检查移植静脉显影通畅，但膝关节周围及小腿侧支血管较术前明显稀疏，移植静脉远端动脉流出道未显影，药物治疗无效，术后2周行手术截肢。手术治疗总有效率为 95.7%（45/47）。

术后41例得到随访，随访率为83.7%（41/49），术后最短随访2个月，最长1例8年，平均随访时间3年。复查时以临床症状、体征结合ABI值和Doppler检查为筛查手段。结果表明共有10例自体大隐静脉移植物术后出现闭塞，手术通畅率为 75.6%（31／41）。

3 讨论

股-腘ASO是指以累及股腘段动脉为主的下肢ASO，为下肢最常见的病变之一，约占全身动脉硬化闭塞性病变的47%～65.4%[2]，本病不仅累及股、腘动脉，胫前、胫后动脉也常受累及，不少患者需要行膝下动脉重建（尤其是胫腓干动脉分叉远端）。股浅动脉直径多较细，人工血管往往与之口径不能完全匹配；如需行跨膝关节转流手术，人工血管容易打折从而形成血栓，导致通畅率低，而自体静脉具有取材容易、组织相容性好以及远期通畅率高的优点，因此移植材料首选自体大隐静脉[3]。Johnson等[4]对752名患者分别应用自体大隐静脉、脐静脉和PTFE人工血管行下肢血管重建手术，术后2年3种血管的通畅率分别为81%、70%和69%，差异无统计学意义，但5年通畅率则分别达到73%、53%和39%。本组经验提示行自体倒置大隐静脉旁路术需注意以下一些问题。

3.1 手术适应证

大部分下肢ASO患者出现间歇性跛行后，疾病进展较缓慢，约25%临床症状可自行改善，33%～50%保持不变，只有约25%加重，10年累积截肢率<10% ，10年累积行血管重建手术率为18%[5]，所以，并非所有下肢ASO患者都需要接受侵入性重建手术，本手术适用于Fontaine第3、4期者。对于间歇性跛行患者如严重影响其生活和工作，而又能较好耐受手术的也可以施行本手术。由于腔内技术的发展，短段的狭窄闭塞者（TASC分级A级）一般不需要行本手术。由于是肢体手术，手术操作及创伤对全身机体的影响较小，即使有高血压、冠心病、糖尿病等各种伴发病，只要控制相对平稳均可手术。需注意的是如远端流出道条件差，已有足趾坏疽者即使血管重建成功仍需截趾。此类患者主张尽早手术治疗。

3.2 手术操作注意点

3.2.1 大隐静脉的评估 合适的口径、长度，没有曲张膨大及管壁的慢性炎症性增厚，是较理想的移植静脉。本组病例术前注意采用血管彩色Doppler或下肢顺行静脉造影检查，从而保证了手术中的取材。

3.2.2 大隐静脉的切取 大隐静脉倒置移植的目的是为了消除瓣膜的阻流作用，但这需要切取长段大隐静脉。使用正确的切取方法是决定桥血管远期通畅率的关键因素。切取时需锐性游离，移植静脉分支妥善结扎，线结距分支根部约1 mm，较大分支予以缝扎，避免动脉血流压力致线头脱落，并行肝素水扩张并注意解除血管外缠绕的筋膜的压迫[6]。

3.2.3 吻合技术 行血管吻合时，移植用大隐静脉应修剪出﹤30°的斜面，动脉吻合口应保证足够的长度，以减少吻合口处血栓形成及内膜增生的发生率。本组1例较早期的患者术后6 d因移植静脉内血栓形成肢体坏死而截肢，结合手术所见分析即考虑吻合口较小，角度较直所致。此后由于技术的改进而未再发生一例术后早期移植物内血栓形成。要避免远端吻合后桥血管发生严重旋转扭曲，近端吻合完毕后需先松开阻断钳，桥血管即可在动脉血流压力下恢复正常走行方向，从而避免了旋转扭曲。行股-腘动脉转流时，由于腘动脉位置深在，手术操作空间小，血管吻合困难，故可先行腘动脉处吻合，再作股动脉处吻合，便于手术操作。

3.2.4 侧支动脉的保护 手术操作不宜粗暴，在游离动脉时注意尽量减少结扎切断侧支，以最大限度保证术后的下肢灌注。本组1例患者术后移植静脉通畅，但是流出道远端的基础条件差，而又损伤了侧支动脉，使下肢的远端灌注不足，严重缺血，最终不得不截肢。

3.3 术后的管理

下肢ASO是全身动脉硬化的外周血管表现，本组患者大多数伴有高血压、冠心病等疾病，术后随访期间有3例发生心肌梗死，5例发生脑梗死，其中2例因此死亡。手术仅仅是解决患肢的血供问题，不能解决全身的动脉硬化。而有下肢静息痛的患者30%可能在5年内死于心血管疾病[7]，所以临床上应高度重视全身性疾病的治疗与控制，术后应积极控制血压、血糖、血脂。使用扩血管、抗血小板凝聚等药物，尤其是长期服用小剂量肠溶阿司匹林可对预防血管血栓及栓塞起到积极作用，这对提高手术治疗效果，降低手术死亡率、提高移植血管的远期通畅率具有非常重要的意义。

1949年Kunlin[8]首次报道应用大隐静脉旁路搭桥术治疗股浅ASO，此后该手术已逐渐成为下肢ASO治疗的常用术式之一。股-腘ASO的旁路搭桥术往往需要跨越膝关节，目前各种人工血管均不能很理想地解决因关节屈曲摩擦等因素引起的血栓闭塞。大隐静脉为人体自体组织，不易并发感染，无异物反应，且能在吻合口处形成内膜-内膜的完整内皮结构，从而减少血栓形成[9]。自体倒置大隐静脉旁路术操作相对简单，平均用时＜2小时，无需特殊大型器械设备；取材简便、组织相容性好，费用较人工血管转流或腔内治疗低廉。本组病例术后总有效率为95.7%，3年通畅率为75.6%，与国内外报导相似[4，9-12]，可最大程度地挽救肢体，提高生活质量，疗效满意，所以自体倒置大隐静脉旁路术是外科治疗股-腘ASO的理想术式。

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