急性心肌梗死患者血清心肌肌钙蛋白Ⅰ异常变化与近期预后的关系

路广华

山东省德州市立医院心内科，山东德州 253012

心肌肌钙蛋白 I（cardiac troponin I，cTnI）为心肌损伤最特异、最敏感的血清标志物之一，由于其高度的心肌特异性，对于心肌损伤的高度敏感性及较长的窗口期，cTnI已取代肌酸激酶同工酶（CK-MB），被广泛应用于临床诊断[1]，是诊断急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）的“金标准”。本文对46例AMI患者进行血清cTnI检测，以探讨血清cTnI变化与AMI患者近期预后的关系，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2013年1月本院心内科收治的AMI患者 46例，男 30例，女 16例；年龄 37～79岁，平均（65.2±9.37）岁；ST 段抬高 AMI（STEAMI）患者 39 例，非 ST 段抬高AMI（NSTEAMI）患者7例。AMI诊断参考美国心脏病学会标准[2]。STEAMI表现为典型心绞痛发生持续＞30 min；心电图至少两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2 mV或Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF中至少两个导联ST段抬高＞0.1 mV；CK-MB升高大于正常值2倍；cTnI升高。NSTEAMI表现为无明显心电图导联ST段的典型抬高和（或）伴有某些导联动态ST段水平或下斜型压低改变；伴或不伴有T波冠状倒置或心肌损伤标志物等于或超过正常值2倍。

1.2 方法

入院后患者均进行常规检查（含血清cTnI），并给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、硝酸酯类、他汀类、低分子肝素等基础治疗。发病后分别于7、10、14 d采用南京普朗医疗设备有限公司FIA8000免疫定量分析仪进行血清cTnI检测。根据cTnI检测结果将所有患者分为两组，A组患者的血清cTnI变化符合AMI正常规律，发病后7 d降至正常或7 d显著下降至10 d降至正常，共28例；B组患者的血清cTnI变化异常，延迟下降（7、10 d有所下降，14 d降至正常）或下降后又升高（7或10 d降至正常，10或14 d又再次升高），检测期间患者无明显胸痛发作，心电图无新发的动态演变，共18例。两组患者入院时的血清cTnI、心肌梗死部位、心功能及年龄比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。所有患者均排除肺动脉栓塞、慢性肾功能不全，随诊3个月，以住院或观察期间发生主要心血管事件为终点，主要心血管事件包括：恶性心律失常（室性心动过速、心室颤动、高度房室传导阻滞）、梗死后心绞痛、心力衰竭和死亡。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者随访3个月，A组患者出现恶性心律失常2例、梗死后心绞痛6例、心力衰竭5例，无一例死亡，心血管事件总发生率为46.43%（13/28）；B组患者出现恶性心律失常7例（抢救成功4例、死亡3例），在外猝死1例，梗死后心绞痛4例，心力衰竭3例，心血管事件总发生率为83.33%（15/18），差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

AMI是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死，在世界范围内严重威胁人类的健康。如果及时诊断AMI，给予冠状动脉介入治疗或溶栓治疗进行血运重建，可使病死率大大降低，预后显著改善。诊断AMI时，除临床症状及心电图的动态演变外，心肌坏死血清标志物的动态变化也起着极其重要的作用。约25%的AMI患者发病早期无典型的临床症状，约30%的AMI患者缺乏心电图的特异改变，在这种情况下，心肌坏死标志物的检测在诊断AMI时尤为重要。1987年以前，临床通常沿用的心肌坏死标志物为CK-MB、肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH），后三者特异性及敏感性均偏低，可出现假阳性，CK-MB敏感性也稍差。1987年Cummins等[3]首次报道测定血心肌肌钙蛋白诊断AMI，引起了广泛关注。有研究表明，cTnI为心肌细胞所特有，在组成上有独特的氨基酸序列，骨骼肌、肝、肾等细胞破坏均不影响其结果的判断[4]。还有研究发现，入院后24 h cTnI监测结果显示，用cTnI诊断AMI有高度的敏感性（97%）和特异性（98%）[5]。与其他标志物相比，cTnI对微小心肌损伤有更高的敏感性，升高即表明存在心肌损伤[6]。近年出现的超敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测技术对于心肌损伤的诊断具有更高的敏感性[7]。AMI时血清cTnI 3～4 h后升高，于11～24 h 达高峰，7～10 d 降至正常[8]。

本研究结果提示，患者存在持续或新发的心肌损伤，其冠状动脉粥样斑块处于持续的不稳定状态，可能由于心肌损伤不重或患有糖尿病、高龄、既往有脑梗塞病史等原因，其无明显胸痛发作，心电图也无明显新发的ST段抬高或压低，无T波倒置加深或“伪改善”，但其处于心血管事件的高危状态，易于出现恶性心律失常、梗死后心绞痛、心力衰竭和死亡，因此AMI患者血清cTnI异常变化可预测近期不良心血管事件的发生。由于血清cTnI具有较长的窗口期，对新发心肌损伤的诊断有一定局限，而检测血清CK-MB应是个很好的弥补。血清CK-MB在AMI后 4 h内增高，16～24 h达高峰，3～4 d恢复正常。如果血清cTnI出现异常变化，可检测血清CK-MB，若本应降至正常的血清CK-MB再次升高，提示出现新发的心肌损伤，但轻微的心肌损伤时，血清CK-MB可能正常，此时需结合血清cTnI变化、临床表现等综合分析，以便及早发现心血管事件的倾向，尽早干预，从而改善患者的预后。

[1]张素华，张兆志.人心肌肌钙蛋白I的的测定及临床应用进展[J].实用预防医学，2006，13（5）：1397-1399.

[2]Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction——executive summary.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction)[J].J Am Coll Cardiol，2004，44（3）：671-719.

[3]Cummins P，Young A，Auckland ML，et al.Comparison of serum cardiac specific troponin-I with creatine kinase,creatine kinase-MB isoenzyme,tropomyosin,myoglobin and C-reactive protein release in marathon runners:cardiac or skeletal muscle trauma?[J].Eur J Clin Invest，1987，17（4）：317-324.

[4]王建英，贺洪军.心肌肌钙蛋白I（cTnI）在诊断急性心肌梗塞中的应用及意义[J].医学信息·医药版，2010，23（10）：11-12.

[5]沈召红，赵开美.肌钙蛋白-I测定对急性心肌梗死的早期诊断价值[J].社区医学杂志，2006，4（15）：32.

[6] 任绮，邓树勋.心肌肌钙蛋白的研究进展[J].体育学刊，2006，13（6）：51-55.

[7]樊鹏威，王文武.超敏心肌肌钙蛋白I在急性心肌梗死诊断中的临床应用[J].实用医技杂志，2012，19（3）：282-283.

[8]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：248.