恶性胸腺瘤侵犯大血管的手术治疗及术后生存调查

梁恒星，刘文亮，王翔，喻风雷

(中南大学湘雅二医院胸外科，长沙 410011)

近年，有关恶性胸腺瘤扩大切除同时行人工血管置换(或上腔静脉成形)术的报道越来越多，但是相比于其他恶性肿瘤，长期大量的随访结果显示：当恶性胸腺瘤侵及大血管时，患者远期预后仍不理想。尽管随着目前诊断技术的不断提高，术前对评估恶性胸腺瘤侵及大血管的程度已经非常准确，但行上腔静脉和(/或)其属支的人工血管置换术(或上腔静脉成形术)对心胸外科医生仍是一个巨大的挑战。本院至2012年12月共行相同或相似手术逾30例。本文就我院行恶性胸腺瘤侵犯大血管的手术方式、治疗方案、病理学诊断、术后远期生存调查结果进行总结分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2003年1月至2008年12月，我院行恶性胸腺瘤扩大切除+人工血管置换术(或上腔静脉成形术) 患者共计19例， 其中男性12例， 女性7例。平均年龄40.9(10～69)岁，10～19岁1例，20～29岁3例，30～39岁4例，40～49岁5例，50～59岁5例， 60～69岁1例。临床症状：胸痛、胸闷10例，咳嗽、咳痰3例，气促1例；以上腔静脉综合征(颜面部肿胀)为起病特点6例，合并重症肌无力2例，其中1例为体检发现，另1例合并有经期紊乱，同时诊断有库欣综合征(手术后好转)。本组所有患者术前均有影像学依据，明确肿瘤以侵犯大血管。CT报告：肿瘤大小由3 cm×5 cm×2 cm至12 cm×9 cm×9 cm不等， 并且不同程度侵犯上腔静脉系统和(/或)主动脉壁、膈神经、迷走神经、邻近肺组织、心包等(图1,2)，有4例CT示心包内有积液。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前辅助治疗

4例患者术前曾行穿刺活检，但胸腺瘤与淋巴瘤均为淋巴细胞源性疾病，穿刺活检无法准确区分。仅有的1例术前行辅助化疗，行CAP方案化疗3疗程后，影像学报告显示：经过2疗程化疗后，肿瘤有所缩小，但第3疗程后，肿块增大，且仍侵犯上腔静脉系统。

1.2.2 手术入路的选择

所有患者采取正中切口进胸。3例患者因肿块位置靠近颈部，切口向颈部延长。

1.2.3 手术切除范围及手术过程

19例患者均行胸腺瘤扩大切除+人工血管置换术(或上腔静脉和(/或)其属支成形术) (图3)。其中行Y型血管置换术2例(图4)，行双根人工血管置换6例(图5)，行单根上腔静脉和(/或)其属支置换术6例(图6,7)，行上腔静脉和(/或)其属支成形术5例。在行恶性胸腺瘤扩大切除+人工血管置换术的患者中，行完全阻断上腔静脉患者14例，平均阻断时间30.4 (15 ～65) min；4例患者建立了上腔静脉旁路；单纯阻断无名动脉者1例，阻断时间39 min。其中1例患者行上腔静脉、左无名静脉吻合，但是开放上腔静脉后，发现人工血管(牛颈静脉)管腔内有血栓形成，遂再次实行上腔静脉阻断35 min，行上腔静脉-右无名静脉第二次吻合。5例患者在手术过程中发现肿瘤侵犯升主动脉和(/或)其属支外膜，行主动脉和(/或)其属支外膜剥离，并予Gore-tex人工血管包绕主动脉，4-0 Prolene线吻合外膜。在行大血管处理时行上腔静脉完全阻断的14例患者中，有3例患者阻断上腔静脉后，建立了上腔静脉旁路。13例患者同时切除受侵犯肺组织，行解剖学肺段切除2例，行肺叶切除11例。12例患者因肿块完全侵犯膈神经， 行单侧膈神经切除11例，行双侧膈神经切除1例。

1.2.4 术后处理

术后本组所有患者均送回ICU，行呼吸机辅助呼吸。本组所有行人工血管置换术者共计14例，患者术后24 h内均口服华法林抗凝治疗，维持凝血酶原时间(prothrombin time,PT)在正常值的1.5～2.5倍之间。

1.2.5 术后并发症

本组所有行人工血管置换术的14例患者，术后均未出现因脑水肿而造成的后遗症。1例切除左侧膈神经患者术后出现呼吸衰竭，一直予呼吸机辅助呼吸，术后第7 d行气管切开术，后好转。该患者出院后，行轻度体力活动仍感呼吸困难。

1.2.6 术后辅助治疗

本组患者单纯行放疗者6例(1例患者无法耐受放疗反应而放弃放疗，未列入本组)，单纯行化疗者1例，行同时放疗+化疗者6例。放疗患者均采用，剂量为3 000～7 000 cGY/次的放疗，化疗患者均采用CAP方案。

图3 人工血管置换术、上腔静脉和(/或)其属支成形术示意图

2 结 果

本组19例患者均无围手术期死亡。 截至2012年10月追踪19例患者 (失访2例)术后疗效， 平均生存期44.1 (3～114)月。1年生存率88.2%(15/17)， 3年生存率64.7%(11/17)，5年生存率50%(4/8)。死亡5例：单纯行化疗者1例，单纯行放疗者1例，行放疗+化疗者2例，未做任何辅助治疗者1例。已死亡的患者中，最长存活时间为53月，最短者为3月。1例术后3月内死亡患者，术后一直感觉呼吸困难，二次手术行膈肌折叠术后仍无明显改善，在术后3月复查时突发缺氧死亡。另1例术后8月内死亡的患者，术中诊断已为Ⅳb期，且未听从专科医生指导方案术后加做放疗，在完成2个疗程化疗后因肿瘤远处扩散死亡。行单侧膈神经切除术患者11例；行双侧膈神经切除者1例，患者术后3月患者自觉气促、活动稍受限，以后逐渐好转，术后42月复查肺功能一秒钟用力呼气量(forced expiratory volume in one second， FEV1)为1.76L。切除单侧喉返神经者3例，术后均出现声嘶。术中行单侧低位迷走神经切除4例，均未出现声嘶；双侧低位迷走神经1例(此患者合并切除左侧喉返神经)。术后单纯行放疗患者的1年生存率100%(6/6)，3年生存率83.3%(5/6)，5年生存率75%(3/4)。单纯行化疗的1例患者在术后8月死亡。行放疗+化疗患者的1年生存率100%(6/6)，3年生存率66.7%(4/6)，但该组中所追踪病例中尚无存活超过5年的患者。未行辅助治疗的患者(包括1名中断放疗的患者)1年生存率75%(3/4)，3年生存率50%(2/4),5年生存率50%(1/2)。

图6 单根人工血管代右无名静脉与右心房吻合

图7 自制心包管道代右无名静脉与右心房吻合

图8 肿瘤过大，分块分离

图9 主动脉外膜剥离后加固

3 讨 论

胸腺肿瘤是成人较常见的前纵隔肿瘤之一,大约占50%。恶性胸腺瘤在所有的恶性疾病中占0.2%～1.5%。恶性胸腺瘤约占纵隔肿瘤的8%～10%。男女发病率无明显差别，患者年龄大多在40～60岁之间，多发于中老年，20 岁以下者罕见[1]。

根据最新WHO胸腺肿瘤组织学分型进行分类。胸腺上皮肿瘤分为：A 型胸腺瘤 (髓质型)； B 型胸腺瘤(混合型)；B1 型胸腺瘤(皮质为主型,器官样)；B2 型胸腺瘤(皮质型)；B3 型胸腺瘤(鳞状上皮样、分化好的胸腺癌)和胸腺癌(即旧版中的C型胸腺瘤)[2]。分期目前主要采用的是Masaoka法， 临床Ⅰ期： 包膜完整， 无镜下包膜浸润； 临床ⅡA期：镜下有肿瘤突破包膜; 临床ⅡB期：肉眼下可见侵犯胸腺及周围脂肪组织或与上述组织紧密粘连，但未突破纵隔胸膜或心包腔；临床Ⅲ期：侵犯邻近器官(心包、大血管、肺等) ；临床Ⅳa期：胸膜或心包播散；临床Ⅳb 期：淋巴道或血道转移[2～6]。此外WHO对胸腺瘤进行了TNM分期：T1：肉眼下肿瘤有包膜覆盖，并且镜下无包膜侵犯；T2：肉眼下肿瘤侵犯或与周围脂肪组织、纵隔胸膜粘连、分界不清，镜下可见肿瘤侵犯被膜；T3：肿瘤侵犯心包、大血管、肺等临近组织、器官；T4：胸膜或心包种植；N0：无淋巴结转移；N1：前纵隔淋巴结转移；N2：除前纵隔淋巴结转移外，还有胸内淋巴结转移；N3：胸外淋巴结转移；M0：无血行转移；M1：有血行转移[2]。

恶性胸腺瘤与其他恶性肿瘤不同，其远处转移较为少见，以浸润性生长为主。主要累及邻近器官，主要侵犯部位依次为心包、左无名静脉、上腔静脉和主动脉弓，累及右心房者少见。恶性胸腺瘤在引起上腔静脉综合征的病因中仅占4%，而且大多数是外生性的肿块包绕所致，很少因为侵袭管腔内而造成狭窄所致[7～10]。目前普遍认为Ⅱ期即应视为恶性胸腺瘤。本文讨论的病例均为恶性胸腺瘤，Masaoka 分期法中均为临床Ⅲ期以上。

由于恶性胸腺瘤大多起病隐匿，胸片、心脏彩超、心电图等常规检查均可无明显异常，加之前纵隔特有的解剖结构，恶性胸腺瘤易于侵犯邻近器官如肺、心包、膈神经、尤其是上腔静脉及双侧无名静脉。当恶性胸腺瘤出现胸痛、重症肌无力、上腔静脉梗阻综合征等症状时，肿瘤大多已累及大血管、肺组织、膈神经、心包等邻近组织。且一旦合并有上腔静脉梗阻综合征时，患者极度痛苦，而单纯化疗和放疗难以达到满意的疗效，因此，绝大部分外科医生认为，手术是治疗恶性胸腺瘤的首选治疗方案[11,12]。上腔静脉或无名静脉受侵犯合并上腔静脉梗阻综合征也应积极采用手术切除同时行人工血管置换以解除上腔静脉梗阻症状，为进一步综合治疗创造条件。

一般认为，当行上腔静脉置换时，上腔静脉阻断一般不超过40 min，但只要控制好血压、使用冰帽等手段，可使术中上腔静脉阻断的时间延长到90 min[13]，本组有1例阻断时间达65 min，在合理运用上述保护手段的情况下，患者确实未出现脑水肿。另外，如果奇静脉开口尚未受侵犯，阻断带应在奇静脉入口以上以免影响奇静脉回流。如果在手术过程中需要完全钳夹上腔静脉，则钳夹平面需要在奇静脉平面以上，以保证有足够的侧枝循环血流保证脑部供血，在这种情况下，可以不用考虑采用上腔静脉旁路。如果钳夹平面低于奇静脉，并且估计阻断时间长达60 min以上，则需要采用上腔静脉旁路[14]。Yagi等[15]认为在行上腔静脉阻断前，先确保左无名静脉与右心耳之间建立好通路，以有效地减少脑水肿的发生。本组病例中建立上腔静脉旁路的4例患者，对比未建立上腔静脉旁路行大血管置换患者，未发现因上腔静脉阻断时间过长而引起的脑水肿后遗症，这可能是与阻断时间不长，并且脑保护措施得当有关。进行右无名静脉与上腔静脉-右心房吻合的人造血管的直径不应小于12 mm，这样可保证吻合后人造上腔静脉-右心房管道不形成人为的上腔静脉梗阻[16]。本组行Y型人工血管右心房吻合口的直径均大于12 mm(图4)，并且追踪随访没有患者术后再次出现颜面部水肿等上腔静脉梗阻综合征，患者的术后影像学检查也证实上腔静脉系统血流通畅。

对于2例肿块巨大的患者，本组先对肿块进行分割，然后再分块切除(图8)。当肿瘤侵及上腔静脉、无名静脉血管壁导致血管内瘤栓形成，手术中如过度挤压可使瘤栓脱落肺动脉栓塞，因此在游离肿瘤过程中尽量避免过多挤压上腔静脉，必要时先用阻断带阻断上腔静脉近端，而后再分离肿瘤与血管之粘连。

在术中处理心脏及大动脉前，需控制性降低收缩压至80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压低至40～50 mmHg水平，剥离完成后对其进行人工血管补片加固，并在术后5 d内予控制性降压，术后4周内予口服降压药稳定血压(图9)。通过上述手段，笔者认为可以有效地避免因血压过高而造成的心脏、大血管破裂及一系列不可挽救的后果。本组病例中有5例同时侵犯主动脉和(/或)肺动脉外膜，在行肿瘤切除的同时采取了动脉外膜剥离术，切除主动脉外膜患者5例，合并切除主肺动脉外膜及左房顶受累部分患者1例，行无名动脉受侵犯管壁部分切除+心包补片1例。

恶性胸腺瘤极易侵犯膈神经,当必须切除膈神经时，一定要注意保护对侧膈神经。双侧膈神经损伤会严重影响呼吸功能,应尽量避免。尽管本组中有1例患者行双侧膈神经切除(该例同时切除右上肺叶及左上肺前段)，术后未出现明显呼吸衰竭征象，但恢复较本组其他病例慢。加强呼吸道管理非常重要,应适当延长机械通气时间,特别是本病合并有肌无力者[17]。

对于行人工血管置换的14例患者，在术中予稀释性肝素钠(0.1%肝素盐水约30 ml)对血管吻合口进行反复冲洗。4例建立上腔静脉旁路的患者，在建立上腔静脉旁路前，采用半剂量肝素1 mg/kg行肝素化，拔除上腔静脉旁路后予等剂量鱼精蛋白中和肝素。行人工血管置换术的患者在拔除气管插管后的第1个24 h内予口服华法林抗凝，并终身抗凝，所有患者均未出现因血栓形成而引起的一系列并发症。

根据目前大多数学者的观点，恶性胸腺瘤术后首选放疗。尽管放疗可能会带来肺纤维化、急性心包炎、继发性的恶性肿瘤、慢性心脏损伤等副反应[9,18]，但仍建议应对所有的患者术后进行放射治疗，而对于病理诊断为淋巴细胞为主的患者，建议患者在行放疗的同时采取化疗。本组行术后放疗的患者11例，追踪观察没有发现有患者出现放射性肺炎、放射性心肌病等，并且对于1例淋巴结可疑阳性但无法切除的患者，采用了钛夹标记的方法实行定点照射，患者目前生存情况良好。对于一些淋巴细胞为主的恶性胸腺瘤的患者(本组共3例)，建议同时采用术后化疗，方案由肿瘤专科确定，尚无因化疗反应过大而终止化疗者。文献报道仅行化疗的患者的总生存期为8～93个月不等[2，19,20]，因此，笔者认为，恶性胸腺瘤应采取综合治疗，术后予以放疗，而对于分型以淋巴细胞为主的肿瘤则可以同时进行化疗，但应该是建立在安全、有效的放疗基础之上。

4 结 论

目前，恶性胸腺瘤侵犯上腔静脉系统并致其梗阻不应成为恶性胸腺瘤局部根治性切除的禁忌。而掌握手术指征和禁忌症，争取根治性切除是提高生存率的关键。

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