行政管制抑或市场规则——探索合理化医疗服务的监管之路

傅鸿翔 陈 文

（1浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025；2复旦大学公共卫生学院 上海 200032）

上世纪80年代以来，中国医疗服务领域的市场化进程在丰富医疗资源、提高医疗服务水平的同时，医疗市场快速扩张带来的一系列问题逐步显现，“看病难、看病贵”伴随着中国新千年的曙光，一起走进中国人的生活。随之而来的两轮医改，中国走出了一条增加公民医疗福利和寻求合理医疗同步推进的独特道路，医疗服务的合理化措施表现出逐步“去行政化”，并更多采纳市场规则。追溯这些变化的脉络，有助于寻求一条适合实际的合理化医疗服务的监管之路。

1 卫生体系再认识

随着基本医保的发展壮大，当下，中国医疗卫生体系的格局已经发生了新变化，重新认识体系中各个方面的角色、特点和相互关系，是寻找医疗服务合理化之路的前提条件。

1.1 卫生体系的构架变化

近10年中国卫生体系发生了很大变化，突出表现为基本医保迅速壮大，成为卫生体系举足轻重的内容，并形成了基金管理人（医保经办机构）、医疗服务提供者（医疗机构、零售药店及其医务人员）和患者之间相互依赖、相互制衡的新格局。

在新格局下，存在着两个委托—代理关系：一个是患者和医疗服务提供者之间，由于服务提供者拥有更多的信息，因此成为病人的代理人，帮助病人选择其需要的医疗服务；另一个是在参保人（包括参保企业）和基金管理人之间，参保人向医保基金缴纳医疗保险费，委托基金管理人向服务提供者购买医疗服务。在患者不具备专业医疗知识的情况下，医疗服务市场在很大程度上被归结为基金管理人和服务提供者之间的博弈关系，由此带来了卫生体系治理的深刻变化。实行医保付费总额控制又形成了第三个委托—代理关系，即基金管理人通过总控的激励约束机制，委托服务提供者管理医疗服务行为。

这样的体系为政府从医疗服务管理的具体事务中抽身提供了条件：政府的角色有可能从具体操作者转为制度设计者，为卫生体系制定目标并及时调整策略。在卫生管理方面，政府制定公共卫生计划、提供基本医疗服务设施、协调患者和医疗服务提供者之间的委托代理关系。在基本医疗保障方面，政府规范参保人和基金管理人的关系，制定基金购买策略，并通过基金管理人与服务提供者之间的相互博弈，促进医疗服务合理化，提高参保人的福利水平，实现卫生体系效率优化。政府的角色转换为医疗服务采取市场规则进行管理。

区别于发达国家较为完全的政事分开，我国基金管理人及服务提供者与政府的关系较为紧密。若要打破传统行政框架，完全切割政府与基金管理人、服务提供者之间的关系，尚有赖于进一步深化医药卫生体制改革和行政体制改革。但作为促进医疗服务合理化的管理思路，导入市场化管理理念已具备理论前提和事实基础。

1.2 基本医保的规制特性

基本医保是社会保障的重要组成部分，是社会保障法调整的重要内容。社会保障法属于社会法范畴，是随着经济社会不断发展而产生的不同于公法、私法的第三法域。社会法以维持和增进社会经济弱者阶层的生存和福利为目的，兼跨公、私两个法域，在调整方法上既带有传统的行政管制色彩，也灵活地采用平等自愿等市场规则。

日本学者菊池先生认为，社会法具有三个特征：一是公共性，与私人的意思相比，社会法处于公共管理的优势地位；二是混合性，社会法并非是私法与公法并存产物，而是两者相互渗透形成的混合形态；三是限制性，社会法对私权的行使附加了社会义务，体现了对私权的必要限制。理论的借鉴意义在于，基本医保规制形态并非是简单的行政方式或市场方式，而应当以相对独特的视野，形成二者相互渗透的理念，探索实现医疗服务合理化之路。

在公私法相互渗透的调整方式下，遵循公平正义原则，基本医保在提高基金绩效、加强医疗服务监管方面，也亟需引入市场经济理念和分析方法，运用经济学原理，如机制设计理论、博弈论方法、信息经济理念等，科学制定符合中国医疗服务市场实际的购买规则，充分发挥基本医保的优势，实现决策理性。

图 1981-2010年中国人均卫生费用（元）及增长率（%）

2 从改革实践中学习

2.1 医改的效果及面临的问题

10余年的改革，尤其是新一轮医改基本实现了全民医保，政府卫生投入增加，个人负担的卫生支出占卫生总费用的比例从2000年的59%下降到2010年的35.3%，与上世纪80年代末的负担结构基本一致。但人均卫生费用的增长速度依然强劲，1981-2010年30年间中国人均卫生支出及其增长率如图所示。这3个10年中，全国人均卫生支出的平均增长率分别为16%、19%和15%，说明近10年的改革措施在合理化医疗服务方面并未取得明显进展。

尽管两轮医改都是以抑制医药费用过快增长为目的，并强调医务人员主动参与改革的重要性，但涉及医疗内部利益调整的存量改革措施却没有得到落实。如2000年开始的首轮医改提出将原来的三级医疗服务体系改为社区与医疗中心合理分工的二级医疗服务体系、新医改提出的公立医院改革目标等，都与预期存在较大差距。

2.2 医疗服务的市场特点

在传统的市场经济理论中，价格可以使个人理性与集体理性达成一致。但在医疗服务市场却出现了例外：不仅像我国这样医药价格被严格管制的国家，医疗费用增长速度惊人，而且在美国这样医疗服务完全开放的竞争市场，医疗费用的快速增长同样是政府挥之不去的阴影，其医疗服务价格在竞争中越来越高，上世纪90年代克林顿政府曾把高企的医疗费用增长率归咎于政府对医疗服务价格失去控制。可见，传统的市场法则在医疗服务市场失效了。

事实上，医疗服务市场是一个不完全竞争市场。造成不完全竞争的原因是医疗服务的专业垄断性，而人类对于健康的不懈追求、伦理上生命的无价及健康的不可回溯，在病人不具备自己判断所患疾病及其严重程度知识的条件下，选择“最好”便成为患者的优势策略。医疗服务由价格竞争演变成了“医疗比武”竞争——追求最好的医疗设备、最好的治疗手段、最高水平的专家成为医疗机构的最佳竞争策略。这样的策略选择标志着医疗机构在拥有更高医疗水平的同时，将拥有更多的病人以及更高的医疗收入，医疗服务合理化也就成为市场博弈的劣势策略被排除在外。

信息不对称是医疗服务市场最为显著的特征。医疗市场的参与人在这个博弈中，不仅对博弈的结构、规则不清晰，诊断规范、治疗路径、个体差异以及合理治疗判别等信息严重不对称，而且对合理医疗缺乏一致性认识，患者、医疗机构、医生的理性追求与卫生体系的目标之间缺乏趋向一致的机制设计。因此，以策略的机制设计实现有效激励，促进医疗机构主动改革或许是实现医疗服务合理化的理性选择。

3 医疗服务监管之路

基本医保不能承担所有的医改攻坚之重，但作为卫生体系的重要一极，在体系结构上相对独立，处于社会管理的有利地位，具备综合运用行政管制和市场规则方式的条件。总结10余年医改的经验教训和基本医保的规制特点，从医疗服务市场信息不对称的特点出发，医疗服务监管应在以下几个方面予以重视：

3.1 规制路径：是选择行政管制还是市场规则。全民医保时代已经到来，医保作为医疗体系中的重要制衡力量，拥有独立管理思维是其制度成熟的重要标志。医疗服务的专业垄断性客观存在，但社会保障法兼具的公法、私法相互渗透的调整方式，为基本医保构建行政管制和市场规则相互融合的管理理念和监管手段提供了法律基础，符合基本医保的发展规律。目前，基本医保通过公法方式强制实施，现有的管理制度和管理手段更多地继承了命令—服从的行政管制思维逻辑。因此，当下更为迫切的是在医疗服务监管方面导入市场管理思维，融合市场平等、竞争的监管技术。

3.2 政策导向：是选择注重约束还是注重激励。医改10余年的实践，中国在依托增加投入的增量改革上成绩斐然，而在涉及利益调整的存量改革中依然举步维艰。增量改革重在激励，而存量改革则重在约束，为了调整各方利益，采用了较多行政约束手段，但没有得到医务人员的主动配合，突出表现在控制药占比却带来了诊疗费用的快速上升和高价药品向药店转移。而今天，我们应当倡导一种积极的福利，公民个人和政府以外的其他机构也应当为这种福利作出贡献。从市场理性出发，把激励作为合理化医疗服务的政策出发点，以适当扩权推进治理，以多元行政回应实践，形成服务提供者自主改革的内生力量，是值得深入思考的侧重点。

3.3 监管方式：是选择医疗行为干预还是管理机制设计。医疗服务市场严重信息不对称造成了市场失效，使得基本医保对具体医疗行为的监管局限在合法、合规层面，而在合理性监管上却基本无所作为。以具体医疗行为干预为主的美国管理式医疗不仅成本巨大，而且收效不足，暴露出医疗行为干预为主的合理化手段存在局限性。从信息经济学的基本原理出发，优化基本医保对医疗服务监管的机制设计，以管理缓和实现善治，或许才是摆脱医疗服务监管困境的优势策略。

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