职工医保基金潜在风险及应对策略

赵 青

（四川省乐山市医保局 乐山 614000）

在基本医疗保险实现全民覆盖、保障水平明显提高的大好形势下，保持冷静、居安思危是实现可持续必须牢固确立的理念。本文以某市职工医保基金存在的筹资风险、结构风险等分析居安思危的必要性。因为职工医保基金累计结余引发的社会关注度最高，有必要对其结余的来龙去脉作出实事求是的分析，认清结余真相，以便采取有效措施。某市职工医保基金存在的潜在风险，折射出更大范围职工医保基金存在的隐忧。

1 潜在风险分析

某市职工基本医疗保险实施以来，建立了有效的基金管理和费用控制体系，总体上实现了制度设计目标，医保基金出现了可喜的结余，并针对“结余多”采取了消化措施——提高待遇水平，赢得了参保人员的一片喝彩。但是，笼统地看结余，如同不加分析地看待GDP一样，好像只要增长速度快就是好，至于结构是否合理、质量能否确保，并未引起应有的关注，数字的光环掩盖着隐忧，刺激着盲目乐观。

1.1 筹资政策带来的风险

从缴费方式看，十多年来针对不同背景下出现的不同人群，陆续出台了不同的缴费政策。

一是单位参保缴费。用人单位按照在职职工工资总额的6%左右、个人按照本人工资收入的2%缴纳。这是中央的统一规定。职工医保制度实施以来，各地参保单位的缴费费率尽管有高有低，但总体上执行了“6+2”费率政策。在三项基本制度中，职工医保筹资机制是比较合理稳定的。

但在这个过程中也有例外，即对困难或弱势群体采取了倾斜政策。某市的既往资料显示，2001—2004年，因各种原因关闭、撤销、破产、转制的国有、集体企业退休人员，按照每人6000—9000元的标准移交医保经办机构，纳入统账结合管理。个别确有困难的关闭破产企业，经市政府批准，最低可按每人3000元标准一次性缴费。这项政策，将费率改为定额，而且定额很低。2009年，按照国家有关规定，针对关、破、转企业退休人员，出台了9800元的一次性缴费政策。据近三年的不完全统计，按照这一缴费政策参加职工基本医保的先后有2.4万人，平均每人少缴6000多元，一共少缴约1.4亿元。

二是个体参保缴费。城镇劳动者个人（男55岁、女50岁及以下）可以个体方式参保，以市平工资为基数，费率8%，缴费至男60岁、女55岁，最低缴费年限15年，达到退休年龄不足最低缴费年限的一次性补足。但也出现了“费率”改“定额”的情况。2011年，出台了“农转非”人员参加职工医保一次性缴费1.45万元政策。截至2012年底，因征地“农转非”参加基本医保的人数是1.7万人，平均每人少缴1万元，共少缴1.7亿元。按2011年住院统筹支付水平计算，可支付全市参保职工住院医疗费用11个月。

1.2 个人账户结余带来的风险

职工医保个人账户的功能发挥没有达到制度设计初衷是令人始料不及的，其在基金积累上所掩盖的结余过多、收支平衡假象也是显而易见的。

截至2012年底，某市职工医保个人账户基金累计结余占总结余的43%。按照制度规定，个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，但不能互相挤占，即个人账户基金不能像统筹基金那样用来发挥共济作用。近年来，有些地方出台政策，个人账户累计结余基金达到一定额度的可为其直系亲属缴纳居民医保费或支付门诊费，但这仅仅是地方的探索，不是国家统一的制度。

在医保基金累计结余中，个人账户基金不仅占比较高，而且其本应有的功能作用也在弱化。在利益的驱动下，医疗机构想方设法吸引参保人员住院，鼓励门诊医生收治住院病人。加上近年来住院个人负担进一步减轻，参保人员也乐意住院，小病大养，加大了统筹基金支付风险。与此同时，个人账户基金运行风险也在加大，近年来某市每年支付总额约3个亿，平均每人支付707元。浪费大，监管难度也越来越大。近些年，该市先后对37家定点零售药店进行了包括暂停、取消定点资格、取消特殊疾病门诊药品外配资格等处罚。

1.3 统筹基金结构风险

虽然基金累计结余可观，但结构性矛盾十分突出。截至2012年6月，某市统筹基金累计结余中一次性趸缴高达67%，可调剂使用基金与一次性趸缴基金出现严重倒挂现象。一次性趸缴基金属于结构性结余，不能转化为普遍性支出。

统筹基金中真正可调剂，可使用的基金，必须具备连续供款能力、通过合理稳定的筹资方式和筹资水平所筹集的基金。这部分基金平衡才能保障职工基本医保制度的可持续。可用统筹基金的用途主要是支付住院及门诊特殊疾病医疗费用。某市2012年全年统筹基金支付住院和门诊特殊疾病医疗费用4.4亿元，加上退休人员个人账户划拨1.2亿元，2012年统筹基金总支出5.6亿元。全年统筹基金收入为4.4亿元。除去一次性缴费后，统筹基金历年累计结余2.1亿元，共有可用统筹基金6.5亿元。按目前统筹基金每月支付0.3亿元计算，统筹基金累计结余还可以支撑3个月，低于人社部规定的6-9月，临近3个月的警戒线，说明该市职工医保已出现结余水平不足。

1.4 医疗费用上涨过快风险

由于各种原因，医保呈现出强劲的刚性需求拉动，某市职工医保住院人次由2009年的6.9万增长到2011年的8.1万，住院率从14%增长到15.8%，2012年住院人次达到9.5万，住院率为17.2%；住院医疗费用不断攀升，次均费用由2009年的5278元上涨到2011年的6546元，上涨24%，2012年又上涨到7000元。基金当期结余率逐年下滑，2011年较2010年下降7个百分点，2012年较2011年下降16个百分点。

1.5 人口老龄化带来的风险

截至2012年，某市城镇职工医保参保人数50余万，其中退休人员占36%，平均年龄为64.08岁。按照个人账户退休人员划入规定，每位退休人员个人账户年平均划入670多元，2012年退休人员个人账户划入1.2亿元。根据国家统计局2012年报告，中国国民平均预期寿命估计达到74.83岁，预计未来10年该市划入退休人员个人账户的基金将达13.5亿元。

从住院医疗费用支出看，占参保总人数36%的退休人员，其住院统筹支出占总支出的72%——人口老龄化给职工医保基金带来的支付压力显而易见。

2 建议与对策

2.1 坚持内涵发展理念

内涵与外延在发展上的根本区别在于前者更注重结构和质量，后者则关注规模与数量。包括职工医保在内的全民医保已进入由扩大范围转向提升质量的新阶段。建设“质量医保”，既是现实的要求，也是永恒的主题。所谓现实的要求，是因为我们现在的基本医保制度还存在着诸多与内涵发展要求不相适应、影响可持续的因素。如在职工医保筹资上，重费率轻基数，少报、瞒报缴费基数的现象普遍存在，据人社部2012年召开的全国社会保险局长座谈会透露的信息，仅2011年通过现场稽查就查出应缴未缴社保费400多亿元。在待遇水平上，重报销比例轻性价比和基金绩效，一些地方的报销比例高达90%以上却还要不断“提待”，而参保人员的实际负担并未相应减轻。道理不言而喻，花1000元医疗费报销70%，个人负担为300元，而花6000元医疗费,报销90%，个人负担为600元。所以，报销比例的高低不能全面、真实地反映个人负担和基金绩效。前述分析表明，某市住院次均费用近年来以年均近千元的速度上涨。不考虑这个因素，单纯看报销比例，显然失之全面。走内涵之路，建设“质量医保”，就是要把功夫下在提高性价比和基金绩效上，而不是单纯的报销比例。

2.2 注重基金结构优化

近年来，医保基金的结构性矛盾十分突出。一是在累计结余基金总量中，个人账户基金占比较高，某市达到43%，其实这个比重并非一城一地，已成为普遍现象。二是在统筹基金累计结余中，一次性趸缴基金占比过高，某市超过了2/3。因此，亟待优化基金结构，提升可调剂、可使用基金在累计结余中的比重。可行的办法是优化统筹基金与个人账户基金的结构，在个人账户基金增量上采取措施，逐步降低单位缴费划入比例，将制度规定的“30%左右”逐渐降为29%、28%、27%……这样既执行了制度，又可增加统筹基金比重。按50万参保职工来计算，划入个人账户比例降低1个百分点，统筹基金每年将增加100多万元。

2.3 加强医保稽核监管

加强对医疗保险医疗服务行为的监管，是建设“质量医保”的必然要求，是提升医疗保险医疗服务性价比和基金绩效的关键所在。医疗服务行为的失范甚至医保欺诈的日益猖獗，已对医保基金的安全运行构成巨大风险，对医保管理构成巨大挑战。目前存在的主要问题是艰巨繁重的监管任务与捉襟见肘的监管力量的矛盾。化解这个矛盾的治本之计在于建立健全监管制度，实现执法有据；加强监管机构和队伍建设，实现执法有人；加快信息化监管系统建设，实现执法手段创新；与卫生、公安、物价等部门建立合作机制，实现执法联动。

[1]国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发[1998]44号）[Z].1998.

[2]人力资源和社会保障部,财政部.关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见（人社部发[2009]67号）[Z].2009.