利用信息技术提升医保稽核监管效能

陈励阳

（江苏省人力资源和社会保障厅 南京 210008）

1 加强医保稽核监管的迫切性

基本医疗保险制度建设由扩大范围转向提升质量，对医保稽核监管提出了新的更高的要求。而在新形势下，单靠人工监管难以为继，利用高科技含量的计算机信息技术打造“升级版”的稽核监管系统势在必然。

1.1 医保事业快速发展对稽核监管创新的要求

新医改以来，我国的医保事业进入了崭新的发展阶段，“人人享有”的全民医保目标已经基本实现，这是新形势的首要标志。以江苏省为例，基本医疗保险制度建设呈现出三个突出特点，即“三个空前”：一是参保规模、基金收支规模空前扩大。2012年，全省城镇基本医疗保险参保人数达3556.35万人，参保率达到95%以上，基本实现应保尽保；基金总收支规模近年来每年均净增100亿元以上，2012年已超1000亿元，可谓数额巨大。二是参保人员就医人次和诊疗费用增长空前迅猛。2012年，参保人员门诊就诊量达20198.53万人次，次均费用达95.74元；出院392.81万人次，次均医疗费用9269.76元，其中门诊就诊量和出院人次均为历年之最。三是医保定点服务机构网点空前暴增，且分布广泛。2012年，全省定点医疗机构、定点零售药店分别达到6858家、9505家，比上年分别增加406家、956家，其中定点医疗机构占到了全国定点医疗机构总数9.6万家的十二分之一。人们常用“点多、面广”来比喻“两定”机构的数量和分布现状，并非夸张。

“三个空前”说明医保事业的发展突飞猛进，按照医疗保险“三分政策、七分管理”的专家论断，出台政策的工作做得比较到位，而“七分管理”的工作特别是对医疗保险医疗服务行为的稽核监管，尚有较大的差距（下文有论述），亟待加强。

1.2 行为失范对稽核监管创新的要求

人们常用医疗和就医的违规违法行为监管乏力来说明基金使用风险的严重性和加强稽核监管的紧迫性和必要性。这种说法并非言过其实。据2012年初召开的全国社保局长会议透露的信息，仅2011年通过医保实地稽核，查出有违规行为的“两定”机构12569个，违规金额20109万元，追回19847万元；查出欺诈、冒领社会保险待遇9475万元，追回9084万元。这组数字，一方面说明实地稽核的必要性；另一方面，也说明违规行为有增无减。江苏省也不例外，2012年，通过医保稽核监管，查出违规的“两定”机构1888家，查出并追回违规金额4978.28万元。

我们应该清醒地看到，医保稽核是减少和防范欺诈行为的利器之一，但医疗违规现象不会因为有了医保稽核而消失，不正当利益追求的土壤长期存在，欺诈行为就不会绝迹。因此，医保稽核监管必须毫不懈怠地长期坚持下去。而且，要利用现代信息技术提升稽核监控能力和水准——实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，同时将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，实现监控的精确化和精细化。

1.3 现场监管的局限性对创新的要求

疾病的诊断治疗专业性强、复杂程度高，违规行为相对隐蔽，仅从专业尺度很难有效界定和处置。同时，现场监管存在着一定的局限性和风险性，过度介入容易引起参保人员和医务人员的排斥，即使采取“人盯人”的策略，也无法真正实现全天候、全过程的监控。因此，将“人防”的威慑优势与“技防”的“实时动态”优势结合起来，形成优势互补的医疗保险稽核监控系统，已成为提升监控及时性和可靠性的必然选择。

1.4 稽核监管能力不足对创新的要求

与前述的“三个空前”以及欺诈行为有增无减的情况相比，稽核监管能力的不足却日益突显，概括起来有“四个缺乏”：一是医保稽核缺乏权威性。在监督检查中执法依据不足，尤其是缺少处罚依据和标准。对查出来的欺诈案件，充其量将骗取的基金追回了事，欺诈者基本上没有违规成本，这是欺诈案件屡屡发生的重要原因之一。二是医保稽核队伍缺乏专业性。稽核队伍专业化培训管理不足，从业不规范，是全国范围的一个共性且长期存在的问题。转变医保发展方式，由扩大范围转向提升质量，当务之急是将从业不规范的稽核队伍通过持续、系统、规范的培训转向专业化。建设“质量医保”是一项系统工程，而打造专业化的稽核监管队伍是这项工程中的组织载体，也是关键环节之一。三是稽核专职人员配置缺乏合理性。缺人手是医保经办系统普遍存在的一个老问题，已成为经办管理正常运转的瓶颈之一。比如，对于网络监控系统显示出来的疑点，稽核人员应该进行现场检查，但由于疑点多、人手少，顾此失彼的现象在许多地方时有发生。强化稽核监管力量，需要按照医保覆盖人群、监管对象范围，合理确定医保监督检查所需人员编制配置，充实队伍力量。四是医保稽核缺乏部门协作。如何借助卫生行业标准，提高数据共享水平，避免反复投资和浪费，是值得我们研究和思考的课题。

2 推进医保信息监控系统建设的路径

医疗保险医疗服务信息监控系统建设的主要任务是通过规范监控标准，制订监控规则、充实监控指标，依托金保工程医保信息管理平台，完善监控功能，对运行数据设置相应的评价等级和警示范围，加强数据分析预警，实现分类、分级、分色监控，并与医保服务医生和参保人员诚信体系建设有效衔接。

2.1 紧扣目标，体现医保管理需求

笔者以为，信息监控系统建设至少应满足四方面要求。一是实时性要求。实时性是提高医保监管成效的重要指标。信息监控系统要能够及时发现和防范医保欺诈行为，成为监管关口前移，实现事前、事中监管的有效载体，切实减少或防范欺诈行为，减少医保基金流失。二是高效性要求。通过信息监控系统，能够在海量数据中自动过滤异常信息，可以快速有效地锁定需要重点监管的人员和费用情况，做到有的放矢，有利于缩小监管目标、提高工作效率。三是准确性要求。通过建设嵌入式监控规则库等技术工具，更加科学有效地筛查医疗服务信息，可以对病种医疗费用、医师诊疗人数等进行汇总、排序，使得信息监控工作更加准确，减少人为统计的差错率。四是决策参考需求。通过实行定期分析预警，为研究医保医疗服务行为的总体趋势和变化规律提供参考，并利用计算机系统模拟仿真，增强宏观管理能力，更好地制订相应的工作措施，为实现医保管理科学决策提供支持。

2.2 统筹规划，实现全省统一的稽核监控系统

目前我省在现有稽核监控管理工作的前提下，狠抓基础建设，运用技术手段，规范实施标准，不断丰富医疗保险“精细化”管理内涵。一是打造全省统一的数据仓库。按照“五统一”的要求，推进各地区稽核监控系统建设工作。除对已实施统一规范的药品和诊疗项目目录库进行定期更新外，还制定了全省医用材料库规范、医保定点医师信息采集标准规范等，使数据从采集源头开始标化，为全省统一数据仓库建设创立条件。二是建立基金运行预警预测分析模型。针对医保业务特点，引入精算、概率等科学方法，制定多重数据过滤、统计、分析模型。通过智能仿真手段对历史数据分析，确定审核监控规则和阈值的本地化。三是开发医疗保险智能化数据挖掘工具。开发以基金预警预测为主体、以收支监控为重点的医疗保险智能化数据挖掘工具。一方面，通过嵌入监控规则库等技术手段，更加科学有效地筛查医疗服务信息，使稽查工作更加准确；另一方面，通过医疗监控智能化数据挖掘工具，逐月对各定点医疗机构的住院总费用、住院总人次、人均住院费用、人均住院天数、人均日住院费用、人均个人自付比例等指标进行统计分析，及时研究，综合比较，科学预警，发现问题，追溯源头，制定措施，完善决策。总之，统一规划和推进全省医保稽核监控系统建设，通过稽核监控系统基础结构标准化、分析模型标准化、数据挖掘工具标准化，推进全省医保稽核监控从数据采集到分析结果的全流程规范，提升全省数据的可比性及通用性。

2.3 因地制宜，鼓励探索

我省各地积极开展稽核监控系统建设，着重加强对医疗服务行为的实时监控和预警分析。苏州实施了对定点零售药店的远程监控系统。扬州通过制定医疗保险服务监控规则、阈值，对基本医疗保险医疗就诊信息自动筛选和分析，将疑点问题反馈生产系统，供监督稽核人员核实和处理。无锡通过将信息监控系统嵌入医院HIS系统，对医师诊疗行为中的异常变化等进行即时提醒，实现事前、事中监管。这些有益的探索为提升全省总体监管水平提供了可资借鉴的实践经验，今后仍然需要大力倡导。

3 深化医保信息监管的思考

3.1 明确监管法定权责

根据社会保险法、执业医师法等，制订关于医疗保险监管的规章制度，明确医保监督检查（包括现场和非现场）的执法依据、职能分工、处罚标准等内容，使医保监管有法可依。应该看到，医保监管规章制度和相关处罚标准的缺失，不仅影响执法力度，而且还制约着医疗和就医行为规范化社会环境的营造。因为有了监管制度和处罚标准，就可以广而告之，以舆论的力量促进医疗与就医行为由违规频发向守规成习转变，这种扩散效应比单纯查处几个案例要大得多。

3.2 提升稽核专业水平

首先要按照医保覆盖人群、监管对象范围，合理确定医保监督检查所需人员编制。其次是加强稽核队伍的专业化建设。专业化是整个经办队伍建设的一项重要内容，更应该成为稽核队伍建设的重中之重。既往人们对经办管理科学化、规范化、人性化、信息化等方面的建设强调较多，无疑都是必需的，但经办队伍特别是稽核队伍的专业化建设更不可忽视，它直接关系稽核效率，核心是维护基金安全，使命重大，应当摆到突出位置，坚持常抓不懈。

专业化建设的途径重在创新。要以提升稽核能力为核心，将专业培训和交流作为专业化建设的抓手，采取专题研讨、案例剖析等多种形式加强实用技能培训，提升解决实际问题的能力。江苏医保多年来坚持组织编写稽核工作案例的做法值得坚持下去。

3.3 推动部门数据共享

医院HIS系统与医保信息系统的资源共享，对加强医保管理工作至关重要。要参照卫生部门行业标准，统一整合医保与卫生基础数据标准，实现电子病历信息、个人健康档案等内容的共建共享，避免反复投资和浪费，促进双方进行沟通交流，便于医保稽核监控工作开展，加强对参保人群的服务管理。

[1]胡晓义.创新发展——在2012年全国社会保险局长座谈会上的讲话[R].北京:人力资源和社会保障部,2012.

[2]2012年度江苏省人力资源和社会保障事业发展统计公报[EB/OL].http://www.jshrss.gov.cn/file/service/zt/130508tjgb/index.html.

[3]宋京燕,景玺.以信息化手段开辟医疗服务监控之路[J].中国医疗保险,2012,48(9):23-25.