武汉市首次复治涂阳肺结核治疗结局及影响因素分析

段琼红 陈聪 张正斌 田丹 南晶 陈军 杨巍 彭鹏 王卫华

肺结核是一种慢性呼吸道传染性疾病，严重危害人类健康和生命安全。目前，我国结核病疫情仍然十分严重。2010年我国第五次流行病学调查显示[1]， 15岁以上人群活动性肺结核患病率为459/10万，涂阳患病率为66/10万。据WHO 2012年全球结核病控制报告估计[2]，2011年我国结核病负担居全球第二位，是全球22个结核病高负担国家之一。

尽管我国活动性肺结核患者的治愈率高，但复治患者的治愈率较低，疗效不好。复治肺结核患者的治疗效果差，容易产生治疗失败患者，而成为重要的、持续性的结核病传染源。因此，提高复治肺结核患者疗效，减少治疗失败患者的产生对于我国结核病控制至关重要。本研究选取武汉市首次复治涂阳肺结核患者，探讨影响复治疗效的因素，以便有针对性地采取措施提高复治肺结核治愈率。

资料和方法

一、调查现场和研究对象

采用整群抽样法抽取武汉市2011年7月至2012年3月登记的首次复治涂阳肺结核患者共232例作为本研究对象。患者入选标准：(1)武汉市2011年7月至2012年3月登记的首次复治肺结核患者；(2) 痰分枝杆菌涂片阳性，经菌种鉴定为结核分枝杆菌者。

本研究共收回问卷232份，其中合格问卷219份，合格率94.4%。219例合格调查对象中，女33例，男186例。年龄范围为17～90岁，平均年龄为(54.67±14.97)岁。219例中，初中及以下文化程度者155例，高中及以上者64例；其中201例有医疗保险(公费医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新农合等)。

二、数据收集

由2位受训练的调查者用自编的结构式调查表对调查者进行面访式调查。调查表内容包括调查对象的一般情况(年龄、性别、职业等)、初治治疗史、主要疾病史、本次治疗情况(症状出现日期、就诊日期、确诊日期、治疗日期、诊断和治疗机构、培养和药敏结果等)。对所有研究对象随访8(或9)个月(如果第2个月末痰菌仍为阳性，则延长1个月的强化期治疗，所以治疗时间可能为9个月)，记录2、5、8(或9)个月末痰涂片检查结果及治疗结局。

三、相关变量定义[3]

1．复治患者：因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗≥1个月和(或)初治失败和复发患者[3]。

2．治疗结局：(1)治愈：涂阳患者完成规定的疗程，连续2次涂片阴性结果，其中1次在治疗末；(2)完成疗程：涂阳患者完成规定的疗程，最近1次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果；(3)结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血，自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡；(4)非结核死亡：结核病患者因结核病以外原因死亡；(5)失败：涂阳患者治疗第5个月末时痰涂片检查阳性的患者；(6)丢失：患者中断治疗超过2个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗；(7)不良反应：指患者因服用抗结核药后出现严重不良反应，而无法继续服药；(8)诊断变更：患者在治疗过程中排除肺结核诊断；(9)拒治：指患者被确诊后，拒绝服用抗结核药品；(10)转入耐多药治疗：指患者在治疗过程中，药敏试验检查结果为耐多药，经确诊后转入耐多药方案；(11)其他[3]。

3．登记分类：(1)复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。(2)返回：指结防机构确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥2个月后再次到结防机构接受治疗的患者。(3)初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性；涂阴患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性。

四、质量控制

调查问卷的设计：在结核病流行病学专家的指导下完成调查问卷的设计，并于2012年3月选择10例复治涂阳患者进行预调查，根据调查情况对调查表进行修改。研究对象的面访式调查：由2位经培训的课题组成员进行，现场调查严格按照实施细则进行，质控人员现场监督。为尽可能保证调查的准确性和客观性，每份调查表填写完后进行形式审查。

五、统计学分析

将所收集到的调查表资料进行整理、核对，数据库的建立采用EpiData 3.0。数据双人录入，并逻辑检查无误后导入SPSS 18.0，用χ2检验进行单因素分析；用逐步logistic回归进行多因素分析，选择变量采用向前法，根据偏似然比检验的结果剔除变量，α入=0.05，α出=0.1。用多元线性回归进行自变量间的共线性诊断。

结 果

一、研究对象临床特征

219例中，有肺部空洞者113例，占51.6%；有101例伴发慢性疾病，占46.1%。伴发慢性疾病的种类中，糖尿病最多见(41例)，其次为呼吸系统疾病(30例)，再次为高血压、消化道肿瘤等其他疾病(30例)。

二、研究对象治疗结局

219例中，有127例(58.0%)治疗结局为治愈，29例(13.2%)完成疗程，1例(0.5%) 结核死亡，4例(1.8%)非结核死亡，16例(7.3%)失败，14例(6.4%)丢失，12例(5.5%)转入耐多药治疗，10例(4.6%)不良反应停药，5例(2.3%)其他原因停药，1例(0.5%)延长疗程。治疗成功(治愈及完成疗程)的共有156例(71.2%)。

三、复治涂阳肺结核患者疗效影响因素单因素分析

单因素分析结果显示(表1)，影响武汉市首次复治涂阳肺结核患者疗效的因素为：伴发糖尿病(χ2=9.860,P=0.002)、耐药(χ2=6.351,P=0.012)以及耐多药(χ2=20.538,P=0.000)。

四、复治涂阳肺结核患者疗效影响因素多因素分析

考虑到各变量对疗效的可能影响，把单因素分析的所有因素引入进行多因素逐步logistic回归分析。共线性诊断结果显示耐药和耐多药的方差膨胀因子(variance inflation factor，VIF)在所有变量中排名前两位(VIF=1.746及1.626)。因此，去掉VIF最高的耐药这一因素，保留耐多药这个因素进入模型。结果显示，耐多药是治疗不成功的危险因素，差异有统计学意义(P<0.01)；伴发糖尿病、不采用医生督导式管理是治疗不成功的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 武汉市219例首次复治涂阳肺结核患者疗效影响因素单因素分析

续表1

注a:变量采取的是校正χ2检验，b:由于存在数据缺失，总例数为193例，c:变量采取的是fisher精确概率法，d,e：变量存在涂阳培阴病例，总数为178例

表2 武汉市首次复治涂阳肺结核患者疗效影响因素多因素分析

讨 论

本研究中，武汉市复治涂阳肺结核患者治疗成功率为71.2%，比中国疾病预防控制中心信息系统中武汉市同期81.9%的治愈率低，也低于湖北省同期84.4%的治愈率。本研究中治愈率大大低于河北[4]、山东[5]、广东[6]等地的报道，比温州[7]64.5%的治愈率略高。本研究中失败和结核死亡患者共17例，占7.8%，远低于河北[4]的15.5%；本研究中，丢失(6.4%)、不良反应停药(4.6%)、其他原因停药(2.3%)的比率大大高于河北[4]的0.7%。这说明本研究中治疗成功率低主要是由于丢失及停药的比率较高引起的。这个现象提示，在武汉市应加强复治涂阳肺结核患者的督导和监管，减少患者丢失及停药率，改善其疗效。

耐药尤其是耐多药是影响复治肺结核患者化疗失败的重要因素，国内外研究均表明耐药者治愈率较低。国内王雪静等[4]的研究报道，复治涂阳肺结核患者中敏感者治疗成功率为 93.3%，而耐药者治疗成功率仅为 75.3%。Coninx等[8]研究发现，复治患者总治疗成功率为 57%，耐利福平成功率为 53%，耐多药成功率仅为29%。这些结果均提示复治患者中较高的耐药率及耐多药率会导致复治疗效不好。本研究中耐多药也是治疗不成功的危险因素。

有关合并糖尿病对复治疗效的影响，大多数研究认为，合并糖尿病会导致结核病临床表现复杂、治疗效果差[9-11]。主要机制是糖尿病的糖代谢失调可促发结核病的发生，并导致肺结核进展迅速，难以治愈[12]。但也有研究得出不同结论，如Sevim等[13]的研究显示复发、中断治疗的复治患者中，合并有糖尿病的患者与无合并症的患者其治疗成功率差异无统计学意义。在最近的一项系统综述中[14]，合并有糖尿病的结核病患者治疗过程中失败和死亡的风险增加，合并的风险比(RR)为1.69(95%CI=1.36～2.12)，与本研究结论相似。

最近的一项队列研究结果显示，糖尿病者发生结核病的风险为非糖尿病者的3倍[15]。根据中华医学会糖尿病学分会的调查显示，2009年我国糖尿病在一般人群中的患病率高达9.7%，糖尿病患者人数众多[16]。因此，对于复治肺结核患者，需关注其血糖状况，可采用筛检可疑糖尿病、改善血糖控制及增加临床和治疗监测等措施来改善疗效。

本研究中，大部分患者采用医生督导的治疗管理方式，但也有少部分采用全程管理或家庭督导的方式。本研究中，医生督导治疗成功的可能性较高，这可能是因为全程或强化期督导的患者服药规律性较高。刘勋等[17]的研究认为采用医生督导的治疗管理方式，患者服药规则率高于对照。因此，在可能的情况下，应尽量采用全程或强化期督导的治疗管理方式。

综上所述，通过本研究发现：耐多药、合并糖尿病及未采用医生督导式管理是影响武汉市首次复治涂阳肺结核患者疗效的重要因素，应提高规划实施质量，减少耐药结核病的产生；关注复治涂阳患者血糖水平，并采取相应的措施进行干预；尽量采用医生督导式治疗管理，以改善治疗效果。

参 考 文 献

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