中国全球基金结核病项目流动人口 结核病防治实施效果评价

刘小秋 李峻 姜世闻

我国流动人口数量已由2005年的1.47亿人增加到2011年的2.13亿人，约占全国总人口的17%[1]。流动人口结核病防治(简称“结防”)已成为我国结防工作面临的重大挑战之一。通过引入全球基金结核病项目资金(简称“全球基金”)，我国于2006年起陆续在部分省(市)开展了流动人口结核病防治项目，以应对流动人口对我国结防工作的挑战。本研究利用全球基金项目报表和结核病信息管理系统所登记的流动人口结核病信息等数据，分析流动人口结核病患者的发现、治疗和治疗管理情况，评价流动人口防治项目的实施效果，为全国开展流动人口结防工作提供科学依据。

资料和方法

一、资料来源

本研究的资料来源有：(1)全球基金流动人口结核病项目的季度报表系统，内容包括项目地区[自2006年10月1日起累计覆盖除吉林、青海和宁夏外的28个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团的198个县(区)(表1)，共计5801.15万流动人口]患者发现、患者治疗转归以及跨区域患者治疗管理等信息，2006年10月1日至2012年6月30日，共登记流动人口活动性肺结核患者165 529例；(2)结核病管理信息系统记录的2010年全国31个省、自治区、直辖市(不包括中国台湾、香港、澳门地区；下同)和新疆生产建设兵团登记发现的流动人口结核病患者信息，2010年全国流动人口数为2.13亿，共发现登记73 963例流动人口患者。

表1 不同项目实施年度全球基金项目流动人口 结核病启动县(区)的情况

注a：仅3个季度

二、评价内容

分析项目地区流动人口不同项目年度的患者登记例数、治疗转归情况，以了解全球基金流动人口结核病项目的实施情况。通过与2010年全国流动人口结核病患者的发现、治疗转归等情况进行比较，评价防治项目的实施效果。

三、相关定义

2009年中国疾病预防控制中心印发了《全国跨区域肺结核患者管理程序(试行)》的通知，对有关流动人口控制工作内容作如下界定。

1.在登记地治疗管理患者：在原登记县(区)结防机构接受治疗管理的流动人口肺结核患者。

2.跨区域肺结核患者(转出患者)：指已经登记的肺结核患者在治疗过程中，由某一个县(区)转到另一个县(区)，不能在原登记县(区)结防机构继续接受治疗管理的肺结核患者。

3.反馈患者情况：指转入地结防机构将转出患者的到位情况(无论到位与否)，向转出地结防机构进行反馈。

4.到位患者：指已到转入地结防机构就诊的转出患者。

5.代为管理：转入地结防机构对到位的转出患者，进行后续的抗结核治疗与管理，并定期将患者的治疗信息反馈给转出地结防机构。

6.重新登记管理：转入地结防机构对到位的转出患者，因该患者中断时间超过2个月或其他原因，而对患者重新登记，并给予抗结核治疗与管理。

7.治疗成功率：指治疗成功的患者数(治疗转归为治愈和完成疗程的患者数之和)占接受治疗患者数的比率。

四、资料整理与分析

由2名研究人员同时将全球基金项目历年的季度报表导出，按照数据分析方案进行整理与分析，并进行一致性比较。从结核病信息管理系统中把2010年全国流动人口患者数据导出为Excel文件，应用Stata 8.0软件对数据进行统计分析。按照项目地区和全国分组，对患者登记率(U检验)和治疗转归结果(χ2检验)等进行显著性检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、项目地区患者发现情况

项目期间，共登记流动人口活动性肺结核患者165 529例，其中涂阳患者72 394例(初治64 185例、复治8209例)(表2)。活动性肺结核患者登记率由第1个实施年度的25.34/10万上升至第6个实施年度的71.43/10万；涂阳肺结核患者登记率由第1个实施年度的12.51/10万上升至第6个实施年度的28.27/10万。

二、项目地区治疗与管理

项目发现的流动人口肺结核患者主要是在患者登记地进行抗结核治疗与管理。在项目前5个实施年度(2006年10月1日至2011年6月30日)登记的患者中，共有124 090例患者接受了治疗，其中在登记地进行治疗管理的有118 018例(占95.11%)，通过跨区域管理程序转出到其他县(区)进行治疗管理的有6072例(占4.89%)。

1. 跨区域管理：通过分析项目后4个实施年度的转出患者的治疗管理情况，发现转入地对患者的反馈率平均为72.32%；转出患者的到位率呈逐年增加趋势，由55.68%提高到82.65%；到位患者由转入地代为管理占70.41%，重新登记的占26.28%(表3)。

2. 治疗转归：通过对项目前5个实施年度登记的患者进行队列转归分析发现：在登记地进行治疗管理的患者中，初治涂阳和复治涂阳患者的治愈率分别为90.87%和78.63%，初治涂阴和未查痰患者的完成疗程率为92.26%；在转出患者中，初治涂阳和复治涂阳患者的治愈率分别为48.85%和37.99%，初治涂阴和未查痰患者的完成疗程率为47.06%(表4)。

三、项目地区与全国比较情况

1.全国患者发现情况：2010年全国登记的流动人口活动性肺结核患者73 963例，其中涂阳患者32 298例。通过队列转归分析：在登记地进行治疗管理的活动性患者中，治疗成功率为91.93%[(28 867+34 412)/68 836]；在转出的活动性患者中，治疗成功率为8.89%[(279+177)/5127](表5)。

表2 不同项目实施年度全球基金项目流动人口结核病患者的发现情况

注“-”表示项目合计的内容无意义

表3 不同项目实施年度全球基金项目流动人口转出患者的治疗管理情况

注项目实施年度自2008年10月1日，项目开始统计转出患者的到位管理情况

表4 不同类别患者管理下的全球基金项目流动人口2006年10月至2011年6月登记患者的治疗转归情况

注“-”：涂阴或未查痰患者没有“治愈”转归

表5 不同类别患者管理下的2010年全国登记流动人口肺结核患者的转归结果

表6 项目地区与全国2010年流动人口不同类别结核病患者各类比较结果分析

注a：采用第5个项目年度数据，即2010年7月至2011年6月的数据；b：采用前5个项目年度数据，即2006年10月至2011年6月的数据；c：通过显著性U检验比较；d：通过χ2检验比较

2. 项目地区与全国比较：通过显著性U检验比较，2010年全国流动人口活动性肺结核患者和涂阳患者的登记率，均明显低于项目地区的登记率(表6)。对流动人口患者的治疗转归进行χ2检验比较，发现在登记地进行治疗管理的患者，项目地区的治疗成功率与全国比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但全国的丢失率(5.30%)明显高于项目地区(2.97%)；转出到其他县(区)进行治疗管理的患者，项目地区的治疗成功率要高于全国水平，且丢失率(28.69%)要明显低于全国水平(90.83%)。

讨 论

发现并治疗肺结核患者是防治结核病的主要措施，也是全球基金流动人口结核病防治项目的主要目标，即提高流动人口结核病患者发现水平，并通过加强治疗管理以提高患者治愈率。为此，全球基金流动人口结核病防治项目实施了一系列干预措施，包括提供免费结核病诊断和治疗、延长诊疗服务时间、为患者提供交通费和营养费补助、在流动人口聚集场所开展健康促进等。

一、项目地区流动人口肺结核患者的发现水平明显提高

我国流动人口大多数来自农村地区和贫困地区，经济状况差、健康知识水平较低[1]。许多研究表明，流动人口一旦患有结核病，往往由于贫穷或者防病意识差而不去就医[2-3]，即使诊断了结核病也会由于难以承担医疗费用而拒绝治疗或中断治疗[4]，这些都将导致结核分枝杆菌在人群中传播。因此只有向流动人口患者提供免费诊断和治疗，才能从根本上解决这类人群就医难的问题，从而尽早发现流动人口结核病患者，以减少患者在社区中传播结核分枝杆菌。

全球基金流动人口结核病项目的实施旨在加强患者发现水平的干预措施，对项目地区的流动人口患者发现有很大提高(与全国同期相比，项目地区流动人口活动性肺结核的登记率增加了2.14倍)。首先，项目支持开展的针对性健康促进工作，提高了流动人口对结核病的防病意识。既往的研究表明：流动人口对结防知识缺乏，不知道结核病症状有哪些，有结核病症状也不知道去哪里就医[2]。项目地区开展的健康促进工作有效地提高了流动人口对结核病的知晓率。其次，项目提供的免费诊断和治疗政策，很大程度上鼓舞了结核病症状可疑者前往结防机构就诊。最后，项目将医疗服务时间进行延长：每个工作日延长1 h，周六、日为流动人口患者提供结核病医疗服务。这对流动人口的就医提供了很大便利，因为流动人口在工作时间难以请假到结防机构就诊。

二、项目地区流动人口患者治疗管理水平明显提升

许多调查发现，对流动人口肺结核患者的治疗管理是一项非常困难的工作[4]。流动人口患者往往贫困、居无定所，容易因生活拮据或担心受到歧视而发生流动[5]。因此对流动人口患者的治疗管理不仅需要医务人员更多的付出，还需要给予患者额外的生活和精神上支持，以协助患者完成疗程[6-7]。

在项目地区，从事管理流动人口患者的医务人员得到了较高的管理补助，激励了他们对患者管理工作的热情；同时项目在对流动人口患者提供常规免费诊疗的基础上，额外提供了交通费补助和营养费补助，这在一定程度上改善了贫困流动人口患者的经济条件，使得绝大多数患者(95.11%)能够在登记地完成治疗。本研究发现，在登记地进行治疗管理的患者能够取得非常好的治疗效果(活动性患者的治疗成功率达到91.73%(108 252/118 018)。尽管这与全国同期同类流动人口患者治疗成功率的差异无统计学意义，但项目地区在登记地进行治疗管理的患者比率[95.11%，118 018/(118 018+6072)]要高于全国平均水平[93.07%，68 836/(68 836+5127)]。正是由于项目地区的流动人口患者有较高的依从性，患者的丢失率(3.00%，3541/118 018)要明显低于全国平均水平(5.30%，3651/68 836)。

在对跨区域肺结核患者的管理上，由于项目的实施，项目地区与非项目地区之间建立了地区间的合作机制，使得流动人口肺结核患者在转出后能够继续得到规范的治疗。与全国平均水平相比，项目地区转出患者的丢失率明显较低。尽管项目地区的治疗成功率(48.45%，2942/6072)要高于全国平均水平[8.89%，(279+177)/5127]，但远远低于WHO所要求的85%的水平。这与跨区域管理程序执行力度不够有关[8-9]。

综上，全球基金流动人口结核病项目取得很好的效果，在如何提高流动人口肺结核患者发现水平和治疗管理水平上，提供了许多防治经验。《全国结核病防治规划(2011—2015)》已将流动人口结核病防治纳入重要工作之一，并设立了患者成功治疗率、跨区域患者信息反馈率等指标要求[10]。因此，建议各地在开展流动人口结核病防治工作时，要结合全球基金项目的经验，为患者提供必要的免费诊疗服务，给予支持环境以促进患者完成疗程[11]，同时强化健康促进工作等有针对性的防治措施。

参 考 文 献

[1] 中华人民共和国国家人口和计划生育委员会流动人口服务管理司. 中国流动人口发展报告(2012年). 北京：中国人口出版社，2012.

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[3] 胡晓江，Sarah Cook，Miguel A. Salazar．中国流动人口的健康问题．21世纪中国与全球健康，2008，15(12):105-107．

[4] 徐佳薇，汪洋，胡代玉．结核病患者服药依从性的影响因素及其促进措施．中国社会医学杂志，2007, 24(2):135-137.

[5] Yang W，Qian L，Qin L，et al．Treatment seeking for symptoms suggestive of TB: comparison between migrants and permanent urban residents in Chongqing，China． Tropical Medicine and International Health，2008，13(7): 927-933．

[6] 张慧，王黎霞，姜世闻，等. 3 省项目(区)县流动人口肺结核患者补助措施效果评价. 中国健康教育，2011,27(5)：327-328，342.

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[10] 中华人民共和国国务院办公厅.全国结核病防治规划(2011—2015年).2011-11-17.

[11] 张慧，成君，王黎霞. 中国结核病防治工作可持续发展问题探讨. 结核病与肺部健康杂志，2012,1(1)：7-10.