白塞病合并女性生殖系统结核致外阴、宫颈巨大溃疡一例

孙雯雯 肖和平 吴福蓉 闫丽萍

白塞病(Behcet’s disease,BD)合并结核病在临床上并非罕见，但大多为白塞病使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗后引起免疫力下降而导致的结核分枝杆菌机会性感染；女性生殖系统结核多为全身结核的一种表现，而原发的外阴宫颈结核非常罕见。现报道1例既往有淋巴结结核病史、无糖皮质激素治疗史，因外阴溃烂流脓伴发热就诊，病理标本经结核分枝杆菌培养确诊为结核病，但抗结核治疗疗效欠佳，后诊断为白塞病合并女性生殖系统结核的患者，回顾其临床资料并分析两种疾病的发病机制和相互关系。

病例介绍

患者，女，22岁，已婚，未生育，月经正常，因“外阴溃烂3个月伴发热”于2012年11月入院。患者入院前3个月(2012年8月)开始出现外阴、肛周皮疹，伴不规则低热，体温最高38 ℃，此后外阴逐渐出现溃烂伴流脓，当地医院电子阴道镜检查显示宫颈干酪样坏死伴溃疡形成，病理活检提示黏膜慢性炎症及较多炎性渗出、坏死，PPD强阳性，当地医院给予异烟肼(H)0.3 g/d，1次/d；利福平(R)0.45 g/d，1次/d；乙胺丁醇(E)0.75 g/d，3次/d；吡嗪酰胺(Z)1.5 g/d，3次/d；左氧氟沙星(Lfx)0.4 g/d，1次/d(HREZLfx)治疗2个月后无明显好转；后就诊于上海市长海医院，外阴病理活检提示表皮角化过度、中性粒细胞炎性浸润、脓肿形成，抗酸染色及PAS染色阴性，继续维持原治疗方案(HREZLfx)抗结核治疗并给予保肝、局部换药等对症支持治疗。治疗2周后仍无明显好转，伴午后发热，体温最高可升至39 ℃，遂收治入我院，入院诊断：外阴、宫颈溃疡原因待查(可能为生殖系统结核)。追问病史，患者2年前开始出现无明显诱因下口腔溃疡2次，未治疗均自愈；患者4年前于当地医院确诊为淋巴结结核(左侧下颌部)，予以正规抗结核治疗10个月后好转。入院时体格检查：生命体征平稳，体温38.5 ℃，全身皮肤未见明显皮疹，未触及肿大淋巴结；妇科检查显示：双侧大阴唇及阴蒂结构破坏，黏膜充血肿胀，可见1处直径在8 cm左右的溃疡，表面见干酪样坏死物及脓液渗出；肛门上方可见1处直径约4 cm的溃疡，表面见黄白色干酪样坏死物，黏膜充血肿胀(图1)；行窥器检查显示：阴道充血红肿，有明显的触痛感，可见大量脓性分泌物；宫颈充血，可见干酪样坏死物及1处直径约2 cm的溃疡，黏膜充血肿胀、触碰后出血。患者入院后完善检查，予以调整方案继续行诊断性抗结核治疗：AmHREZLfx(加用阿米卡星、H剂量增加至0.6 g/d，1次/d)，外阴部溃疡予以局部换药。治疗后体温较以前有所下降，午后体温在38 ℃左右，外阴脓液渗出较以前有所好转，但溃疡无好转；胸部CT显示两肺陈旧性肺结核，纵隔、肺门淋巴结肿大、钙化。T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)：A孔(ESAT-6抗原)7个阳性、B孔(CFP-10抗原)4个阴性、HIV抗体检测阴性、梅毒RPR(快速血浆反应素环状卡片试验)阴性；甲肝抗体、乙肝抗原抗体、丙肝抗体阴性；血风湿免疫全套阴性；外阴活检病理报告显示：鳞状上皮增生伴大量淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞浸润。病理标本结核基因检测：石蜡RV0577基因检测为阳性，IS6110基因检测为阳性，Mtp40基因检测为阴性。外阴分泌物涂片抗酸杆菌阴性；外阴活检病理标本结核分枝杆菌培养提示结核分枝杆菌生长，药敏试验提示全敏感；结合以上检查及病史，我科考虑为白塞病合并外阴宫颈结核可能，予以继续抗结核治疗(AmHREZLfx)，并转至外院风湿免疫科加用激素+免疫抑制剂治疗[强的松30 mg/d，1次/d；甲氨蝶呤10 mg/周，1次/周；反应停(沙利度胺)50 mg/d，1次/d]，治疗3周后外阴溃疡面积明显缩小，体温恢复正常，目前已治疗7个月，外阴溃疡基本愈合。

图1 患者双侧大阴唇及阴蒂结构破坏，黏膜充血肿胀，可见1处直径在8 cm左右的溃疡，表面见干酪样坏死物及脓液渗出；肛门上方可见1处直径约4 cm的溃疡，表面见黄白色干酪样坏死物，黏膜充血肿胀

讨 论

白塞病又称贝赫切特综合征，是一种全身、慢性、血管炎症性疾病。临床上以慢性、复发性口腔、生殖器溃疡、眼部病变、皮肤黏膜损伤和血管神经病变为主要临床特征。患者发病年龄多为16～40岁的青壮年，男女比例为3∶4，发病有急性和慢性两种类型。急性者少见，其症状较显著；大多数发病缓慢，在6个月以上甚至21年，先于1个部位发病，经反复发作与缓解后，再分别于其他部位发病。一般顺序为口腔-皮肤-眼。口腔溃疡表现为复发性口腔阿弗他溃疡，为单发或多发，可见于98%的患者，多在10 d内自愈[1]。生殖器溃疡可见于60%～65%的患者，少数可为初发症状，女性主要见于外阴(大小阴唇)，有明显疼痛症状，损害程度较重，有的甚至可能合并穿孔，约50%的患者可留下瘢痕[1]。眼部损害一般发生较晚，大多于起病15年内发生。其病因虽认为与感染、遗传、环境、免疫异常等因素有关[2]，但尚无定论。其诊断主要依靠临床表现，特别是特征性的皮肤黏膜改变[1]，由于其无特异性病理和血清学改变,且临床表现并不同步出现，故常延误诊断，当白塞病合并结核分枝杆菌感染时，其诊断就更加困难。

女性生殖器官结核常是全身结核的一个表现，是由结核分枝杆菌侵入人体后，在女性生殖器引起的一系列炎症改变，多数患者缺乏明显症状甚至无任何自觉症状[3]。故易被忽视和误诊，病理组织学检查是诊断最确切的方法。女性生殖器结核大多是原发感染后血行播散的结果，结核分枝杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到了子宫内膜、卵巢，较少侵犯宫颈、阴道、外阴[4]。在女性生殖器结核中，超过50%为输卵管结核，其次为子宫内膜结核，宫颈结核约占5%，阴道及外阴结核仅占女性生殖器结核的1%～2%，临床上多数外阴及阴道结核为子宫颈向下蔓延或者经血行播散形成，但是值得推敲的是，本例患者宫颈及外阴均见干酪样坏死及溃疡，病理活检、结核分枝杆菌培养阳性，但患者月经正常，妇科彩色超声及盆腔CT检查等均未见明显异常，胸部CT检查亦未见明显活动性结核病变，提示宫颈及外阴溃疡是原发性感染，而非由子宫颈向下蔓延或者血行播散导致，这种原发性感染极为少见，一般为男性附睾结核的结核分枝杆菌通过性行为感染女性，追问患者得知其丈夫无相关病史，所以笔者大胆推测此例患者可能是在白塞病形成溃疡基础上合并的结核分枝杆菌感染。

本例患者为年轻女性，在发病前的2年内出现过2次口腔溃疡，均自愈，本次因外阴溃疡伴发热就诊，因考虑到白塞病，但由于患者既往有淋巴结结核病史，PPD强阳性，宫腔镜见宫颈干酪样坏死伴溃疡，且外阴溃疡异常巨大伴脓肿形成，考虑到白塞病与结核病的治疗上存在对立，前者需用糖皮质激素和免疫抑制剂，而后者需要回避糖皮质激素，故3家先后收治的医院均首先予以诊断性抗结核治疗。但患者诊断性抗结核治疗后，外阴溃疡无好转，甚至较之前增大，但最终我院病理活检显示结核分枝杆菌培养阳性，故考虑可能是在白塞病基础上继发的外阴、宫颈结核，在加用糖皮质激素和免疫抑制剂之后，溃疡迅速好转，进一步证明了白塞病的诊断。

国内白塞病合并结核病的报道最早见于1982年，黄正吉等[5]报道310例白塞病患者有100例与结核分枝杆菌感染有关，此后相继有不少国内外文献报道白塞病合并结核分枝杆菌感染的患者，但总结其原因，多为因白塞病患者长期使用免疫抑制剂和糖皮质激素而导致患者机体免疫功能下降引起的结核病复发或者结核分枝杆菌机会性感染[6]。而本例患者既往有淋巴结结核病史，从未使用过激素或者免疫抑制剂治疗，是否白塞病造成的免疫功能紊乱导致结核病复发？其内在的关系有待临床进一步研究。

[1] Saadoun D, Wechsler B. Behcet’s disease. Orphanet J Rare Dis, 2012, 7: 20.

[2] Kobayashi T，Sudo Y，Okamura S，et al．Monozygotic twins concordant for intestinal Behcet’s disease．J Gastroentexol，2005，40(4)：421-425．

[3] Gupta R，Bey P，Jain V，et al．Cervical tuberculosis detection in Papanicolaou-stained smear：case report with review of literature．Diagn Cytopathol，2009，37(8)：592-595．

[4] 王琳，史常旭．结核分枝杆菌的生物学特性与女性生殖器结核的发病机制．实用妇产科杂志，2006，22(11)：641-642.

[5] 黄正吉，廖康煌，徐丽英，等．白塞氏病310例的报告研究．中华内科杂志，1982，21(6)：331-333．

[6] 郑献民．应用免疫抑制剂过程中感染结核病17例．实用儿科临床杂志，2005，20(7)：710-711．