变应性支气管肺曲菌病合并活动性肺结核一例

李雪莲 刘菲 张立群 高孟秋

患者，女，49岁。因间断喘憋6年，加重5个月，发热1个月于2010年9月入院。患者2004年因喘憋就诊于北京市崇文区结核病防治所，痰涂片检查抗酸杆菌阴性，胸部CT(图1，2)显示双肺多发结节及斑片影，诊断考虑“肺结核”，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治疗6个月，症状改善不明显，复查X线胸片显示病灶呈游走性，经支气管镜及灌洗、血嗜酸粒细胞、过敏原总IgE、嗜酸细胞阳离子蛋白等相关检查后诊断为变应性支气管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)，给予伊曲康唑胶囊(20 mg，2次/d，口服)及强的松(20 mg，2次/d，口服)治疗，当症状缓解、血嗜酸粒细胞大致恢复正常、过敏原总IgE和曲霉菌特异性IgE恢复正常后，强的松逐渐减量，每周减1～2片(5～10 mg)，约2～3个月停药，症状明显改善。此后每年夏季患者均出现喘憋症状，胸部CT(图3，4)显示双肺多发结节及斑片影，应用上述药物治疗，病情均改善。

患者于2010年4月再次出现喘憋症状，自行服用醋酸泼尼松治疗(20 mg/d)1个月，但症状改善不明显，2010年7月出现发热，体温最高可达39.8 ℃，无寒战，间断咯黄色黏稠痰液，伴有乏力及精神萎靡，胸部CT(图5～7)显示为左上叶前段出现新发斑片渗出病变以及小结节影，病变间可见多发支气管扩张、管壁增厚改变。痰浓缩检查显示抗酸杆菌呈阳性，同时行支气管镜检查提示：左上叶支气管开口可见黏膜苍白水肿，表面附着白色坏死物，管腔通畅，于该处刷检显示抗酸杆菌阳性，诊断为肺结核(痰结核分枝杆菌快速培养为阳性)，给予HREZ抗结核治疗，患者发热症状逐渐缓解，喘憋症状减轻出院。抗结核治疗1个月后(2010年8月)患者再次出现喘憋症状，左侧卧位时喘憋症状明显加重，活动受到限制，伴有发热，体温最高可达38.5 ℃，以夜间为主，伴纳差，自行服用氨茶碱及吸入沙丁胺醇气雾剂，喘憋症状有所减轻，为进一步诊治于2010年9月再次入我院治疗，复查胸部CT(图8)显示左上叶后段斑片影有所减少，但是双肺上叶出现少许结节病灶，并可见支气管柱状扩张。患者既往身体健康，久居北京，否认有药物过敏史，否认有烟酒嗜好，无禽类接触史，否认特殊职业史及结核病患者密切接触史。入院进行体格检查：体温36.3 ℃；脉搏80次/min，血压110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸频率20次/min；意识清晰，无杵状指，全身浅表未触及肿大淋巴结，无皮下结节和红斑。口唇无发绀，呼吸节律规整，活动后呼吸节律略增快，双肺叩诊清音，听诊左下肺可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。心脏、腹部检查无异常。双下肢无水肿，病理反射阴性。

诊疗经过：患者2010年7月查痰找抗酸杆菌2次为阳性，结核分枝杆菌快速培养1次为阳性。患者此次入院后检查血红细胞沉降率为14 mm/1 h。血常规：白细胞7.19×109/L，嗜酸粒细胞0.232，总IgE定量802 000 IU/L，嗜酸细胞阳离子蛋白61.0 μg/L，过敏原特异性IgE烟曲霉4级，呈强阳性。纤维支气管镜复查显示左总支气管远端轻度瘢痕狭窄，左上叶尖段黏膜水肿，可见大量脓性痰；行灌洗并刷检查找抗酸杆菌均为阴性。诊断为ABPA复发、肺结核。给予醋酸泼尼松及伊曲康唑治疗，并调整抗结核治疗方案为异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇，患者未再出现胃肠道不良反应，发热、咳嗽、喘憋症状逐渐减轻，夜间睡眠良好。

讨 论

ABPA是一种非感染性肺部疾病，以机体对寄生于支气管内的曲霉菌发生超敏反应为主要特征。曲霉菌是引起ABPA的主要致病菌，其他真菌如白色念珠菌、弯孢霉菌及长蠕孢霉菌等也可引起ABPA[1]。2008年美国感染学会制定的曲霉病诊治指南中，ABPA的诊断有7条主要标准[2]：(1)发作性支气管哮喘；(2)外周血嗜酸粒细胞增多；(3)曲霉抗原皮内试验呈速发阳性反应；(4)血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；(5)血清总IgE水平升高；(6)肺部浸润影(游走性或固定渗出)；(7)中心型支气管扩张。人体吸入环境中的真菌孢子后，孢子在支气管树的黏液中长出菌丝，刺激CD4+T 细胞向Th2分化，导致IgE、IgG 抗体形成，组织和外周血中嗜酸粒细胞增多，并继而引起支气管痉挛、黏液栓塞、中心型支气管扩张、肺部浸润、肺间质纤维化等病理生理改变。

本例患者2004年以来多张胸部CT图片显示(图1～8)：病变位于双肺上叶多个肺段，呈游走性浸润病变，伴有多发中心型支气管扩张和气管内痰栓阻塞，呈指套状改变(图7)。中心型支气管扩张及其外周逐渐变细的支气管被认为是诊断ABPA的必要条件[3]，扩张涉及3个或更多的肺叶、小叶中心结节和黏液栓塞高度提示ABPA[4]。文献报道ABPA的少见影像学表现也可为斑片、粟粒、空洞等多形性病变，与肺结核易发生混淆[5]。

ABPA误诊为活动性肺结核的报道相对较多，本例患者在发病初期也曾误诊为肺结核，但是同时合并活动性肺结核的患者较少见，仅有一些在既往肺结核病史的基础上发生ABPA的报道[6]。Min等[7]报道了1例69岁的女性，在同一肺叶内ABPA与肺结核共存。肺结核与ABPA的临床症状和影像学表现存在很多相似之处，单纯根据影像学表现，容易出现误诊[8-9]，需综合患者的临床症状、体征、实验室检查及治疗疗效进行综合判断。

图1 2004年11月28日肺窗显示，双肺散在斑片絮状影，边界模糊 图2 2004年11月28日肺窗显示，左上叶支气管扩张，管壁增厚模糊 图3 2006年7月17日肺窗显示，与2004年11月28日胸部CT图比较，右上叶前段病变消失，左上叶尖后段出现新发的斑片渗出病变，边界模糊，双肺上叶均可见轻度支气管扩张 图4 2006年7月17日纵隔窗显示，气管前腔静脉后与主动脉弓旁淋巴结略增大以及肺实变 图5 2010年2月22日肺窗显示，与2006年7月17日胸部CT图比较，双肺上叶病变变化明显，左上叶尖后段斑片渗出病变消失，左上叶前段出现新发斑片渗出病变以及小结节影，病变间可见多发支气管扩张、管壁增厚改变 图6 2010年7月19日肺窗显示，与2010年2月22日胸部CT图比较，左上叶后段新出现斑片及多发散在的结节影，左上叶前段病变明显吸收 图7 2010年7月19日肺窗显示，左上叶前段和后段内均可见支气管柱状扩张及痰栓阻塞 图8 2010年9月3日肺窗显示，与2010年7月19日比较，左上叶后段斑片影有所减少，但是双肺上叶出现少许结节病灶，并可见支气管柱状扩张

患者在2010年4月以后仍出现发热及喘憋的症状，但是经过既往有效的糖皮质激素和抗真菌治疗后症状无好转，因此应警惕合并其他疾病。患者2006年诊断ABPA后，基本上每年均发作一次，每次均服用糖皮质激素治疗，疗程根据ABPA临床表现的不同而定，一般均在2～3个月之间。患者胸部CT显示左上肺前段和后段多发粟粒、结节，斑片和树芽征表现(图5和图7左肺上叶所示)，且此部分病变固定无游走，进一步检查痰抗酸杆菌阳性，考虑诊断ABPA合并继发性肺结核。

结核病的易感人群包括婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等。本例患者合并肺结核考虑可能与长期应用糖皮质激素导致细胞免疫功能减弱有关。因而对ABPA需长期服用糖皮质激素者，出现发热、盗汗、乏力等症状，影像学提示肺部固定渗出影而非游走性表现，常规剂量糖皮质激素治疗效果欠佳时需考虑到合并肺结核的可能，应及时进行痰结核分枝杆菌及胸部CT等相关检查，以免贻误肺结核的诊断，以及避免盲目增加糖皮质激素用量而导致肺结核病情加重。由于ABPA患者反复发作，间断多次应用糖皮质激素，因此抗结核疗程应适当延长。同时ABPA易反复发作，需定期检查、积极治疗。

[1] Tillie-Leblond I, Tonnel AB. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Allergy,2005,60(8):1004-1013．

[2] Walsh TJ,Anaissie EJ,Denning DW, et al. Treatment of aspergillosis：clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America．Clin Infect Dis,2008,46(3):327-360．

[3] Agarwal R, Singh N, Aggarwal AN. An unusual association betweenMycobacte-riumtuberculosisandAspergillusfumigatus. Monaldi Arch Chest Dis, 2008,69(1):32-34.

[4] Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, et al. Case report: a rare cause of miliary nodules-allergic bronchopulmonary aspergillosis. Br J Radiol, 2009,82(980):e151-154.

[5] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南. 中华结核和呼吸杂志, 2001,24(2):70-74.

[6] Boz AB, Celmeli F, Arslan AG, et al. A case of allergic bronchopulmonary aspergillosis following active pulmonary tuberculosis.

Pediatr Pulmonol, 2009,44(1):86-89.

[7] Min KH, Park SJ, Kim SR, et al. Coexistence of allergic bronchopulmonary aspergillosis and active pulmonary tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med, 2011,183(1):137-139.

[8] 杜荣辉,金武,曹探赜,等.变应性支气管肺曲霉病误诊为肺结核三例.临床内科杂志, 2011,28(9):642-643.

[9] 张红梅,张海青,韩志荣,等.31例肺曲霉菌病误诊为肺结核原因分析.中国防痨杂志, 2005,27(3):143-147.