支气管动脉栓塞治疗肺结核患者支气管动脉大咯血26例分析

冯经华 文星 尹凤鸣 欧仕洪 杨水清

大咯血是呼吸内科危重病之一，引起大咯血的主要原发病因有支气管扩张、肺结核、肺癌、炎症等。肺结核是临床大咯血的常见病因，一般病史较长，肺部病变广泛，常伴有肺外体循环血管参与供血，内科治疗效果不佳。1974年Remy首先应用支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization，BAE)治疗大咯血取得满意临床效果，经过30余年不断发展完善，现已成为临床控制大咯血最有效的治疗方法[1]。2006年以来，我科采用BAE成功抢救经内科治疗未能止血的肺结核诱发支气管动脉大咯血患者26例，取得了较好的止血疗效，现介绍如下。

资料和方法

一、一般资料

2006年1月至2010年6月住院患者，其中男22例，女4例；年龄25～75岁，平均(59.3±5.5)岁。肺结核病程5个月至6年。所有患者根据病史、临床表现，以及X线胸片、胸部CT、痰涂片等检查综合确诊为肺结核患者。病灶分布于2个肺叶5例，3个肺叶12例，4个肺叶9例，均有空洞形成；单侧病变7例，双侧病变19例；痰集菌涂片萋-尼抗酸染色阳性10例；初治患者5例，复治患者21例。本组患者咯血量300～800 ml/d，经内科使用垂体后叶素分别治疗2～3 d，效果不佳。

二、方法

1. BAE治疗的适应证、禁忌证及术前准备：(1)适应证：①急性大咯血，危及生命而不具备手术条件或拒绝手术者；②反复大咯血，内科治疗无效者；③手术治疗后复发者。(2)禁忌证：①插管禁忌或对比剂过敏者；②严重心功能、肺功能、肝功能、肾功能不全者。(3)术前准备：所有患者术前均行血常规、血型、交叉配血试验、生化、凝血功能、心电图、胸部CT等检查。腹股沟处备皮，术前禁食4 h，术前30 min肌内注射地西泮(安定)10 mg。患者及家属于术前签署知情同意书。

2.操作方法：采用改良Seldinger技术，经皮股动脉穿刺插管成功后，经此通道送入F-5号Cobra型血管造影导管，在透视监视下行选择性支气管动脉插管，当感觉到导管尖端可能进入其开口时即注入45%泛影葡胺(流率3 ml/s)，总量不超过8 ml，经数字减影血管造影(digital subtraction an-giography，DSA)确认是否系该支动脉出血，如无异常发现，应重新寻找其他支气管动脉，逐一造影，直至发现为出血源的异常支气管动脉后，将直径<0.5 mm的明胶海绵屑、直径0.56～0.71 mm的明胶海绵颗粒或直径0.56～0.71 mm的聚乙烯醇颗粒用适量的对比剂混合后装入5 ml注射器内，在电视监视下缓慢小心注入，并观察血流的变化。栓塞结束后再注入对比剂行DSA对照(图1，2)。术后穿刺处压迫止血15 min，外加绷带加压包扎或使用动脉血管压迫止血，患者平卧穿刺肢体制动24 h。术后继续进行积极、正规的抗结核化疗方案[3HRZE(S)∕9HRE]，定期进行X线胸片、胸部CT、痰涂片复查，动态观察肺结核的治疗效果。

图1 患者，男，55岁。支气管动脉造影。支气管动脉开口于胸主动脉胸椎5～6椎体高度段，左下支气管动脉分支增多、增粗、紊乱，可见对比剂溢出征象

图2 用聚乙烯醇颗粒栓塞后，支气管动脉造影。图1所见异常血管闭塞，对比剂溢出征象消失

3.疗效标准[2]：临床治愈：活动性咯血经栓塞术后即刻停止或3 d内逐渐停止；显效：术后咯血次数明显减少，仅痰中带血或咯血量较治疗前减少90%以上；有效：咯血次数减少，每日最大咯血量较治疗前减少50%以上；无效：未达到上述标准。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

4.随访：术后随访3个月至2年，随访内容包括询问术后是否咯血、咯血量、咯血颜色及手术相关的并发症等。

结 果

一、一般情况

26例患者行支气管动脉造影，发现异常供血血管57支，其中右支气管动脉19支，左支气管动脉12支，左右支气管动脉共干11支，右支气管及脊髓动脉共干2支，右支气管动脉及肋间动脉共干9支，左支气管动脉及肋间动脉共干4支。26例患者共对38支异常供血血管进行栓塞治疗，其中右支气管动脉栓塞17支，左右支气管动脉共干栓塞10支，左支气管动脉栓塞8支，右支气管动脉及肋间动脉共干3支。另外19支异常供血血管因与脊髓动脉或肺外体循环分支共干，微导管插管未成功，给予去氨加压素注射液4 μm灌注治疗后未栓塞治疗。

二、疗效观察

术后随访3个月至2年，行BAE后治愈20例(76.92%)，显效4例(15.38%)；总有效率92.31%。无效2例(7.69%)，术后即出现活动性出血，转胸外科手术治疗。术后随访3个月至2年，未见再次出血，现仍在随访中。

三、不良反应及并发症

5例患者出现胸痛和低热等不适症状，未进行特殊处理，自行缓解，2例患者术后出现高热症状，给予加强抗感染治疗5～7 d后，体温恢复正常，26例均未出现脊髓损伤及异位栓塞等严重并发症。

讨 论

大咯血是指一次咯血量在300 ml以上，或者24 h在500 ml以上的患者[3]，是呼吸科急诊中最常见的死亡原因之一。导致大咯血常见的呼吸系统疾病包括支气管扩张、肺结核、肺癌、血管畸形等。过去，治疗大咯血较为棘手，垂体后叶素可作为治疗大咯血的首选药物，也可选用氨基己酸、氨甲苯酸等促凝血药或普鲁卡因、酚妥拉明等血管扩张药物[4]。非手术治疗大咯血虽然抢救了大量患者，但死亡率高。van Kralingen等[5]报道，24 h咯血量>600 ml者单纯用药物治疗的死亡率高达85.0%；急诊肺切除止血率90.0%～100.0%[6]，但有严格的适应证，且危险性较大、费用昂贵。BAE随着DSA仪的使用越来越广泛，加之导管材料功能细化、分类精细，肺结核合并大咯血的介入技术已日趋成熟，止血率>80.0%[7]；本组总有效率92.31%，近期疗效确切。该方法尤其适合肺部病变广泛、肺功能受损而不具备手术切除条件的患者。

BAE治疗咯血成功的关键是要找准出血靶动脉。支气管动脉开口部位70%集中在相当于胸椎5～6水平的胸主动脉前壁和侧壁，90%分布于胸椎4～6的水平，因此，选择性支气管动脉插管应着重在上述范围内寻找支气管动脉开口。此外，支气管动脉与肋间动脉共干十分常见，右肋间动脉与右支气管动脉共干占90%[8]。因此，操作中应注意不要误栓肋间动脉及脊髓动脉。在行DSA造影时出血灶的直接征象与间接征象有助于找到出血动脉，准确判断这些征象有助于提高栓塞成功的机会。肺结核支气管动脉大咯血患者支气管动脉造影直接出血征象是：(1)肺实质内小片状、小烟雾状、颗粒状对比剂溢出性阴影；(2)3～4级支气管管内有对比剂阴影；(3)空洞内有对比剂滞留影。间接出血征象主要表现为支气管动脉在形态、数量、走行上的异常，支气管动脉普遍增粗、扩张及迂曲，如末梢分支区域的血管增生、形成网状血管丝、动脉瘤样扩张、结核空洞型动脉瘤、支气管动脉与肺循环分流征、肺内支气管动脉与肺外体循环动脉(锁骨下动脉、腋动脉)交通支。其次，介入材料及介入技术亦对治疗效果产生不同的影响，明胶海绵是可吸收材料，属中期栓塞剂；聚乙烯醇颗粒是不可吸收材料，属永久性栓塞剂[9]。依据支气管动脉造影供血血管数量及直径大小，结合患者经济情况，分别选择不同的栓塞剂及规格型号，以达到理想的止血效果。本组患者分别选择了明胶海绵、聚乙烯醇颗粒栓塞剂，即是基于上述考虑。

BAE最严重的并发症是脊髓损伤和反流性误栓，其发生率虽然很低，但后果严重，本组患者无一例发生。脊髓损伤的原因除与脊髓前动脉误栓有关外，血管内对比剂的毒性作用也是主要原因之一。采用低浓度(<50%)的泛影葡胺或低毒性的非离子型碘造影，且每次注入对比剂剂量勿过大(5～8 ml)，压力勿过高(流率5～7 ml/s)，加上轻柔操作可降低脊髓损伤的发生率。如果有栓子反流进入主动脉可导致腹腔中相关脏器和下肢血管栓塞等反流性误栓的可能，操作时导管尖端必须牢固嵌入支气管动脉开口，试注对比剂，确认无反流现象后方可注入栓塞剂，且注射压力勿过大。另外，术后须定时检查穿刺部位、止血带的松紧度、足背动脉搏动情况、肢体感觉和温度、运动功能等情况，如发现有异常征象时，及时调节止血带的松紧度。

为确保成功实施支气管动脉栓塞，笔者有以下体会：(1)三级医院应成立介入治疗中心(科室)，医院常备大咯血急救通道或联动机制，内科治疗大咯血患者24～48 h不能奏效时，及时行BAE；(2)拟作支气管动脉栓塞时，术前应尽量不用或少用血管收缩剂，以免找不到或找不全出血靶动脉；(3)术前除常规行血常规、凝血功能检查外，还需完善相关检查，如胸部CT、DSA血管造影、支气管镜检查等，术后及时行支气管镜复查；(4)支气管动脉栓塞术后应注意加强原发病的治疗，以提高其远期疗效。

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[2] 张言斌，肖海浩，汤春梅，等.选择性支气管动脉双重栓塞治疗肺结核咯血的远期疗效及影响因素分析. 中华结核和呼吸杂志，2004,27(7)：442-445.

[3] 陈灏珠．实用内科学．12版．北京：人民卫生出版社，2005：1629.

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[7] 刘海日，田为中，张大忠，等.肺结核大咯血选择性动脉造影和栓塞治疗.中华结核和呼吸杂志，2013,36(2)：135-136.

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[9] 杨仁杰，李文华，Sclafani SJA.急症介入诊疗学.北京：科学出版社，2008：324-330.