经支气管镜介入治疗气管支气管结核的近期临床效果初步分析

崔嘉 徐建华 刘福升 陈立公

支气管结核(endobronchial tuberculosis, EBTB)是发生于气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病，均为继发性，多数继发于肺结核，少数继发于支气管淋巴结结核[1]。因早期支气管无狭窄或狭窄程度小，临床上常无症状或仅有轻度呼吸困难，因此很容易被漏诊，治疗不及时可导致支气管部分或全部阻塞，如发生在气管甚至有窒息危险，故临床越来越重视此病的诊治。

我院自2011年开展支气管镜下介入治疗以来，针对不同类型的气管支气管结核患者，所选择的方法有冷冻、球囊扩张术、氩等离子体凝固术及放置支架等，取得了很好的临床疗效。笔者对34例溃疡坏死及肉芽增殖型气管支气管结核患者采用冷冻和(或)球囊扩张的方法，对照分析近期临床治疗效果，报告如下。

材料和方法

一、一般资料

(一)患者选择

收集2010年1月至2012年9月北京老年医院经支气管镜检查、痰涂片或痰培养、病理确诊的溃疡坏死型及肉芽增殖型初治(登记时尚未开始抗结核治疗的新发现患者或化疗未满1个月的新发患者)气管支气管结核患者67例。其中33例在2010年1月至2011年5月之间入院，为我院开展支气管镜介入治疗之前的患者，34例在2011年6月至2012年9月之间入院，为我院开展支气管镜介入治疗之后的患者。

(二)患者分组

根据患者是否进行气管镜下介入治疗分为治疗组(34例)和对照组(33例)。治疗组中男7例，女27例，男∶女为1∶3.9，年龄在19～76岁之间，平均年龄(39±18)岁，就诊时病程7～360 d，平均(102±76)d，其中≥90 d者19例，占55.9%。对照组中男8例，女25例，男∶女为1∶3.1，年龄在19～83岁之间，平均年龄(47±23)岁，就诊时病程4～330 d，平均(95±92)d，其中≥90 d者16例，占48.5%。

(三)临床表现

咳嗽62例，咯痰43例，胸闷、气喘32例，发热15例，咯血7例，声音嘶哑2例，胸痛1例。

(四)实验室检查

1.抗酸杆菌及组织学检查：67例患者入院后行痰涂片查找抗酸杆菌、气管分泌物涂片查找抗酸杆菌和(或)痰结核分枝杆菌培养检查阳性：治疗组29例(85.3%，29/34)，对照组26例(78.8%，26/33)。

2.红细胞沉降率：治疗组(2～135)mm/1 h，平均(33.8±24.7)mm/1 h，对照组(2～131) mm/1 h，平均(37.8±29.0)mm/1 h，其中正常者(男≤15 mm/1 h，女≤20 mm/1 h)治疗组8例，对照组7例。

3.血清抗结核抗体阳性：治疗组20例(58.8%，20/34)，对照组18例 (54.5%，18/33)。

(五)胸部影像学表现

67例患者中X线胸片或胸部CT表现：(1)局限=1个肺野内的浸润、增殖病灶治疗组5例，对照组8例；(2)≥2个肺野的浸润、增殖病灶治疗组16例(含空洞3例)，对照组20例(含空洞5例)；(3)表现为肺不张或膨胀不全治疗组6例，对照组3例；(4)其他：肺部孤立性块影治疗组2例；支气管播散治疗组5例，对照组2例；支气管狭窄治疗组4例，对照组4例；胸腔积液治疗组2例，对照组4例。

(六)支气管镜检查

病变类型为溃疡坏死型及肉芽增殖型，治疗组气管镜下病变累及部位为：气管7例，隆突3例，右主支气管5例，左主支气管12例，右上叶支气管3例，右中叶支气管2例，右中间段支气管3例，右下叶支气管4例，左上叶支气管3例，左下叶支气管1例。对照组气管镜下病变累及部位为：气管4例，隆突2例，右主支气管6例，左主支气管6例，右上叶支气管6例，右中叶支气管4例，右中间段支气管4例，右下叶支气管4例，左上叶支气管7例，左下叶支气管4例。治疗组管腔狭窄≥2/3的例数为17例(50.0%)，在1/3～2/3之间的13例(38.2%)，<1/3的4例(11.8%)；对照组管腔狭窄≥2/3的例数为14例(42.4%)，在1/3～2/3之间的12例(36.4%)，<1/3的7例(21.2%)。

(七)治疗组与对照组的可比性

两组在年龄(t=1.463，P=0.149)、性别构成比(χ2=0.129，P=0.720)、痰菌阳性率(χ2=0.482，P=0.487)、血红细胞沉降率(t=0.597，P=0.553)、血清结核抗体阳性率(χ2=0.362，P=0.548)及气管狭窄程度上(χ2=1.134，P=0.567)比较，差异均无统计学意义。

二、方法

(一)常规化疗

所有初治患者确诊后给予3HRZE/9HRE[1]四联抗结核方案进行全身化疗；同时给予雾化吸入治疗(异烟肼注射液0.1 g)，2次/d，每次15 min。

(二)介入治疗设备及方法

1.设备：采用Olympus公司BF-1T260型可弯曲支气管镜，北京库兰公司K320冷冻治疗机，冷源为二氧化碳，高压球囊导管、导丝、耐高压注射器。

2.方法：(1)冷冻治疗：常规行局部麻醉，将气管镜插入病变部位气管、支气管，将冷冻探头经支气管镜活检孔道插入，探头金属末端应离支气管镜远端15 mm，传统的冷冻方法是冻融，将探头直接插入病变组织或抵住病变组织，深度应达2～3 mm，脚踏冷冻开关，时间约60 s，探头末端在4 mm范围内形成一个冰球，松开冷冻开关开始解冻，约60 s完成1次冷冻、解冻循环，每个冷冻部位重复3～5次，然后在其周边5～6 mm处继续下一部位冷冻，以使2个冷冻部位互相重叠，达到病灶完全冷冻，间隔2周后气管镜下清理冷冻坏死的病变组织，必要时再行冷冻治疗。另一种冷冻的方法是冻切，将探针直接插入病变组织内部，深度依病变大小而定，冷冻5～30 s后，拔出探针的同时可直接摘除粘在探针上的病变组织，也可用于治疗肉芽增殖型气管结核。治疗过程中如组织出现渗血不能自行缓解时，可局部使用少量肾上腺素。(2)球囊扩张术：在冷冻治疗结束后采用此方法进一步治疗中心气道狭窄，行此操作之前先对病变支气管行造影检查，判断狭窄程度、狭窄长度及远端情况，选择合适的球囊直径，一般在全麻或局麻下实施，通过工作管道引入球囊导管，根据狭窄段气道的长度，将球囊插入狭窄段气道，保证球囊覆盖了所有病变气道，如果支气管镜工作管道细，就需要先通过工作管道引入导丝，退出支气管镜，然后通过导丝引入球囊导管，再插入支气管镜，在支气管镜直视下定位球囊于病变气道。后将球囊导管接高压注射器，通过充放气装置注射生理盐水，达到相应压力后，维持压力约30～180 s，然后再减压，观察扩张效果和有无明显出血及管壁撕裂，间隔1 min后可再次选择合适直径球囊进行扩张，根据情况一般需要反复扩张3～5次。

三、疗效判定[2]

(一)痰菌阴转标准

根据2005年中华医学会《临床诊疗指南：结核病分册》指定的标准评定疗效，痰细菌学以连续2个月痰菌培养阴转且不再复阳作为阴转标准[3]。

(二)影像显示病变吸收情况

病变范围以所有病灶相加后占有的肺野计算：(1)显效：气管支气管狭窄、肺不张消失，肺部病变范围吸收≥1/2；(2)有效：肺部病变有吸收但<1/2；(3)无效：肺部病变无明显变化或病灶扩大或播散。

(三)气管镜下结核病灶变化

1.显效：黏膜溃疡、糜烂、白苔、增殖型病变或肉芽肿等完全吸收或吸收≥2/3，黏膜光滑，管腔通畅。

2.有效：镜下病变明显吸收好转但<2/3，管腔狭窄减轻但<2/3，但尚通畅。

3.无效：镜下支气管病变无改善甚至恶化，管腔仍明显狭窄、闭塞。总有效率=显效率+有效率。

四、统计学处理

结 果

1.冷冻治疗次数：治疗组34例患者共接受冷冻治疗123次，其中1次治疗5例，2次治疗4例，3次治疗10例，4次治疗5例，5次治疗3例，6次治疗6例，9次治疗1例，平均为(4±2)次/例。治疗组有15例患者冷冻后接受球囊扩张术共44次，其中1次3例，2次3例，3次4例，4次2例，5次3例，平均(3±1)次/例。

2.痰菌阴转率：治疗前治疗组痰菌阳性患者29例，对照组痰菌阳性患者26例。治疗6个月后治疗组和对照组痰菌阴转率分别为89.7%(26/29)和65.4%(17/26)，两组痰菌阴转率比较，差异有统计学意义(χ2=4.734，P=0.030)。

图1 冷冻治疗前左上叶支气管开口可见干酪坏死组织

3.治疗有效率比较：影像显示治疗组显效例数为12例，有效例数为17例，病灶吸收总有效率为85.3%(29/34)；对照组显效例数为8例，有效例数为11例，病灶吸收总有效率为57.6%(19/33)；两组有效率比较，差异有统计学意义(χ2=6.333，P=0.012)。支气管镜下治疗组显效例数为11例，有效例数为14例，治疗有效者镜下表现为溃疡坏死或增生肉芽组织完全清除或体积缩小，阻塞的支气管管腔较治疗前通畅(图1，2)，病灶吸收总有效率为73.5%(25/34)；对照组显效例数为7例，有效例数为9例，病灶吸收总有效率为 48.5%(16/33)；两组有效率比较，差异有统计学意义(χ2=4.423，P=0.035)。

图2 冷冻治疗1.5个月后左上叶支气管开口干酪坏死组织完全清除

4.单纯冷冻与冷冻联合球囊扩张治疗的比较：治疗组中单纯冷冻治疗的镜下有效率是57.9%(11/19)，冷冻联合球囊扩张治疗的镜下有效率是93.3%(14/15)，单纯冷冻组与冷冻联合球囊扩张组镜下治疗有效率采用Fisher确切概率法进行比较(P=0.047)，差异有统计学意义。

5.不良反应：治疗组在治疗中有8例局部少量出血，给予气管镜下局部注射肾上腺素止血后效果满意，2例术后感到呼吸困难，给予对症处理后缓解。对于治疗后仍严重狭窄的治疗无效患者，笔者联合高频电刀、氩气刀及放置支架等方法，狭窄均有不同程度改善，术后未发生大出血、继发感染、结核病灶播散及窒息等严重不良反应。

讨 论

支气管结核早期支气管黏膜充血、水肿、分泌物增多，黏膜下形成结核结节；继之发生干酪坏死，形成结核性溃疡，底部肉芽组织增生，表面覆盖灰白色的干酪坏死物；肉芽组织向管腔内生长、瘢痕形成，造成不可逆的管腔狭窄甚至闭塞。临床表现以咳嗽、咯痰、胸闷、气喘为主，病程较长，好发于主支气管及上叶支气管，在总气管亦不少见，青年女性为好发人群，这与国内多篇文献报道一致[4-6]。

活动性肺结核中有10%～60%伴有支气管结核[7]，上述67例支气管结核患者均合并肺结核，且82.1%(55/67)的患者痰菌阳性、77.6%(52/67)的患者血红细胞沉降率加快、56.7%(38/67)的患者血清结核抗体阳性。但因支气管结核影像学不易被发现，患者早期易被误诊为支气管炎、哮喘而耽误治疗，支气管镜检查的诊断率远高于影像学，可获得确诊，它是敏感度、特异度最高的检查方法[8]。

从以上资料显示，全身抗结核联合雾化异烟肼治疗支气管结核镜下有效率为48.5%(16/33)，而51.5%(17/33)的患者仍遗留有不同程度的气道狭窄，因此选择合适的治疗方法及时机尤为重要。支气管结核根据支气管镜所见分为5型2类[9]，Ⅰ型：炎症浸润型，Ⅱ型：溃疡坏死型，Ⅲ型：肉芽增殖型，Ⅳ型：瘢痕狭窄型，Ⅴ型：管壁软化型，2类即活动性支气管结核(包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型)和非活动性支气管结核(包括Ⅳ型和Ⅴ型)。溃疡坏死型和肉芽增殖型支气管结核为支气管结核的急性进展期，也是可逆期，这一时期病变严重会导致支气管闭塞甚至塌陷。

冷冻治疗是一种通过破坏病变组织而产生治疗效果的方法，它的机制包括：(1)即时效应：物理冻结导致的组织破坏；(2)延时效应：冻结导致的微血管血栓形成、再灌注损伤；(3)免疫效应：冷冻可刺激机体免疫力、诱导凋亡[10]。冷冻利用能达低温(-70 ℃)的液态二氧化碳作为冷冻剂，将冷冻探头放置在病变组织冷冻，可以使病变组织内水分结晶成冰，破坏细胞蛋白和酶系统，形成微血栓，使细胞停止分裂。支气管结核由于肉芽等病变组织含水分较多，因此对冷冻治疗比较敏感。冷冻可以有效地清除过度增生的肉芽组织，而对含水量少的气管软骨组织影响较小，且能够避免激光、高频电刀、氩气刀等治疗损伤大、刺激肉芽组织进一步增生导致气道再狭窄的缺点，尤其适用于肉芽组织增生期，且可避免结核分枝杆菌在管腔内播散。而溃疡表面一般均有干酪坏死组织覆盖，冷冻治疗可将病变组织彻底清除，还可引起局部炎症反应，大量白细胞浸润，增强免疫作用[11]；因此在溃疡坏死及肉芽增殖型支气管结核治疗中疗效显著，具有安全性高，远期效果好，复发率低等优点[12-15]。

然而进入瘢痕狭窄期后单纯冷冻治疗往往效果不佳，球囊扩张术具有疗效确切、操作简单、安全及设备价格低廉等优点，能够即刻解决患者的呼吸困难、气促症状。笔者在冷冻治疗病变稳定后行球囊扩张治疗，可以降低治疗后的狭窄率[6]，且此方法具有创伤小、并发症少以及疗程短等优势，易被患者接受。已有王洪武等[16]提出冷冻联合球囊扩张术治疗支气管结核，可能对预防再狭窄有一定的作用。刘伟等[2]进行了低温冷冻术联合高压球囊扩张术治疗肉芽增殖型支气管结核63例，总有效率为90.48%，本研究得到的结果与此结论基本一致。因此，冷冻联合球囊扩张术治疗溃疡坏死型及肉芽增殖型气管支气管结核可以提高疗效，值得临床推广，下一步笔者将对现有患者继续随访，观察其远期疗效。

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