肺炎型肺癌的CT表现与病理特征

陈璧颖 CHEN Biying

关玉宝 GUAN Yubao

李靖煦 LI Jingxu

夏亭亭 XIA Tingting

钱元新 QIAN Yuanxin

朱巧洪 ZHU Qiaohong

肺炎型肺癌的CT表现与病理特征

陈璧颖 CHEN Biying

关玉宝 GUAN Yubao

李靖煦 LI Jingxu

夏亭亭 XIA Tingting

钱元新 QIAN Yuanxin

朱巧洪 ZHU Qiaohong

目的探讨肺炎型肺癌的CT表现及病理特征，提高对肺炎型肺癌的诊断水平。资料与方法回顾性分析33例经活检及手术病理证实的肺炎型肺癌患者的CT特点及病理表现，并参照肺腺癌新分类指南进行分类。结果33例肺炎型肺癌中，CT示22例两肺多发分布，9例单叶分布，2例肺段分布。所有病例均有肺实变，21例以肺下叶实变为主，32例实变内充气支气管征，其中24例充气支气管狭窄；23例实变肺伴多发结节影；26例实变周围或远侧磨玻璃征；13例合并囊腔及蜂窝肺征。增强后18例实变肺未见明显强化，15例不均匀强化；21例实变影内可见分支走行的血管影。病理显示浸润性黏液腺癌26例，浸润性黏液腺癌混合部分乳头状或腺泡状腺癌7例。结论肺炎型肺癌呈单发或多发实变影，其内见充气支气管征，伴多发结节、磨玻璃影，可合并囊腔及蜂窝征，病灶逐渐增大、增多并向两肺播散，结合其动态变化特点，有助于提高诊断准确率。

肺肿瘤；肺炎；体层摄影术，螺旋计算机；病理学，外科

肺炎型肺癌是指影像学表现以炎症样改变为特点的肺癌，CT上以大片状实变影为主要表现。近年来，肺炎型肺癌的发病率逐渐增加，由于缺乏特征性表现，临床常误诊为肺炎、肺结核或间质性肺病等良性病变[1]。现收集33例浸润性肺炎型肺癌患者的临床及CT资料，参照2011年版的肺腺癌分类指南[2]，探讨肺炎型肺癌的CT特点及其与病理的相关性，提高对肺炎型肺癌的认识及诊断正确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2006-01～2012-12广州医科大学附属第一医院收治的33例经活检及手术病理证实的浸润性肺炎型肺癌患者，其中男23例，女10例；年龄25～74岁，平均（50±12）岁。21例行经皮穿刺活检或经支气管活检，12例行经胸腔镜手术切除病灶。26例为浸润性黏液腺癌，7例为浸润性黏液腺癌混合部分乳头状或腺泡状腺癌。29例患者的主要症状为咳嗽、咳痰，均为白色泡沫黏液痰，其中2例痰中带鲜红色血丝；2例不规则发热；1例胸痛；1例为脑出血检查时发现肺部病变。6例伴消瘦、纳差、恶病质，10例可闻及湿啰音。实验室检查12例肿瘤5项（癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原153、非小细胞肺癌相关抗原及神经元特异性烯醇化酶）中的1项或多项为阳性。肺功能检查9例有轻度或中度限制性通气障碍。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aquilion 16层或Siemens 128层螺旋CT机，扫描参数：管电压120 kV，管电流使用智能毫安（30～90 mA），视野320 mm×320 mm，层厚2 mm，重建层厚7 mm。30例平扫后行CT增强扫描，采用70 ml非离子型对比剂碘海醇（300 mgI/ml）及40 ml生理盐水冲刷，经右肘前静脉双筒高压注射器注射，速度为4.0 ml/s。CT图像由2名影像科副主任医师采用双盲法进行评价。病理组织由2名病理科副主任医师按照国际肺癌研究协会2011年版的肺腺癌分类指南[2]进行分析。

2 结果

2.1 CT表现 ①肺实变影，33例均存在肺实变，32例实变肺内可见充气支气管征，24例有不同程度的充气支气管狭窄、僵直、粗细不均（图1），其中6例见充气支气管走行迂曲、分支减少，呈枯枝征。实变肺密度较低，平扫CT值为11～28 Hu，18例增强扫描实变肺大部分区域未见明显强化（图2），CT值在10 Hu以内；15例增强扫描实变肺呈不均匀强化，CT值为20～30 Hu，其内见片状无强化区。21例增强扫描见分支走行的血管影。②磨玻璃征，26例出现磨玻璃征，表现为实变肺周围肺组织或远离实变区的肺叶段内出现磨玻璃样高密度影，磨玻璃影与正常肺组织边界大部分显示清晰，与正常肺组织形成直线或夹角。③多发小结节灶（图3），23例实变肺伴多发小结节灶，结节沿小叶中心型分布或沿支气管中心的位置分布，结节大小不一、形态不规则，边缘可清晰或模糊。④囊腔及蜂窝肺征，13例合并囊腔及蜂窝肺征，表现为磨玻璃影或实变区内的多发囊状改变，囊腔多呈圆形，内壁光滑。⑤其他，4例患侧出现少量胸腔积液，4例肺门纵隔淋巴结转移，1例合并气胸，3例发生远处骨转移。见表1。

图1 患者女，67岁，右下肺弥漫性肺炎型肺癌。CT示实变影内充气支气管僵直、狭窄、粗细不均，呈枯枝征（箭）

图2 患者男，40岁，右肺弥漫性肺炎型肺癌。A. CT平扫示右肺实变区密度较低（箭），CT值约为19～27 Hu；B. 增强扫描示实变区无明显强化（箭），CT值约为20～29 Hu

图3 患者女，62岁，两肺弥漫性肺炎型肺癌。A. CT示右下肺实变影（箭头）并两肺多发大小不等结节影（箭）；B. 增强扫描示右下肺实变区轻度强化（箭头），CT值约为35～43 Hu，右侧见少量胸腔积液（箭）

表1 弥漫性肺炎型肺癌CT影像表现

2.2 随访结果 经l～6个月的随访发现，9例磨玻璃影、实变影不同程度增大，继之磨玻璃影、多发结节影逐渐融合、实性变；3例实变区新增多发囊腔；2例两肺新增多发结节灶；2例肺门纵隔淋巴结增大；1例新增胸积液（图4、5）。

图4 患者男，53岁，两肺弥漫性肺炎型肺癌。A. CT示右肺实变影（箭头）并两肺多发磨玻璃、结节影（箭）；B. 2个月后CT复查示两肺磨玻璃影、结节影融合，向实变影发展（箭头）；实变区内新增多发囊腔（箭）

2.3 误诊及延诊 CT检查7例误诊为肺炎，1例误诊为间质性肺炎，1例误诊为肺结核，经抗炎及抗结核治疗，病灶仍继续增多、增大；CT检查未明确诊断5例。

2.4 病理表现 33例肺炎型肺癌中，26例为浸润性黏液腺癌，病理示瘤细胞呈杯状或柱状，胞质内有丰富的黏液，癌灶中可见腺泡、乳头、微乳头及实性等异质性结构；7例为浸润性黏液腺癌混合部分乳头状或腺泡状腺癌，病理示CT图像上显示的实变影是由癌细胞或癌细胞分泌的黏液充满气腔形成的，且增强扫描未见明显强化。

3 讨论

肺炎型肺癌是一种炎性反应型或实变型肺癌的影像学描述形式[3]，弥漫性肺炎型肺癌是黏液型细支气管肺泡癌（BAC）的常见形式[4]，容易误诊。BAC的肿瘤细胞沿着尚存的肺泡结构生长，无间质、血管及胸膜浸润。在肺腺癌分类中，与乳头状、腺泡型腺癌并列，是肺腺癌的一个亚型，因此不能明确BAC是浸润性癌还是浸润前病变。此外，黏液性与非黏液性BAC在临床、影像学、病理及遗传学上有较大差别。2011年肺腺癌新分类弃用了BAC这个诊断术语[2]，引入“浸润性黏液腺癌”替代过去的黏液型BAC。

肺炎型肺癌发生于任何年龄段，与其他类型肺癌的发病年龄无差别。本组患者平均年龄为（50±12）岁。早期临床症状无特殊表现，仅表现为咳嗽、发热、胸痛等，病程较长，中晚期咳大量白色泡沫样黏液痰是其临床特点，抗感染治疗无效。随着病程发展，可以出现进行性呼吸困难，肺功能检查有限制性通气障碍，这与瘤细胞覆壁生长、肺泡腔内充满黏液及瘤细胞而引起换气功能下降有关。

图5 患者男，64岁，两肺弥漫性肺炎型肺癌。A. CT示右下肺实变影（箭头）并两肺多发磨玻璃、结节影（箭）；B. 6个月后CT复查示两肺磨玻璃影及实变影增大，磨玻璃影、结节影融合，向实变影发展（箭）

浸润性黏液腺癌主要呈鳞屑样生长，这决定了其在CT表现的多样性，可以从磨玻璃影到小部分实变再到大部分实变及完全实变。黏液性腺癌细胞群是由顶端具有丰富黏蛋白和小基部核的高柱状细胞组成，有别于非黏液腺癌[5]。由于腺癌细胞多具有浸润性，且主要通过支气管侵入性播散[6]，表现为多灶性，两肺常见，既往文献报道为多中心BAC[7]。

本组33例中，24例为浸润性黏液腺癌，以肺实变为主要表现，可以是一个肺叶的实变，也可以累及多个肺叶，在病变进展的不同时期表现为不完全实变或完全实变，病理上由癌细胞或癌细胞分泌的黏液逐渐充填气腔形成。由于肿瘤细胞黏液的产生，18例实变肺平扫密度较低，增强扫描实变肺大部分区域未见明显强化，CT值变化在10 Hu以内；15例增强扫描实变肺呈不均匀强化，其内见片状无强化区，呈区别于感染性病变的实变影。

由于肿瘤很少破坏肺的原有结构，原有的支气管完整保留，呈支气管充气征。实变肺组织中延伸、逐渐变细、管腔扩张的含气支气管提示肺炎型肺癌[8]。肺炎型肺癌实变内的充气支气管延伸、扭曲、分支夹角增宽等，而少见聚集[1]。本组24例实变区内充气支气管狭窄、僵直，仅2例显示充气支气管扩张，可能是因为肿瘤组织沿细支气管、肺泡壁生长，浸润肺泡间隔和细支气管壁，使支气管壁扭曲、僵硬和挤压造成狭窄，与Akira等[8]报道肺炎型肺癌实变区内充气支气管扭曲、狭窄相符，可见实变区内充气支气管狭窄有利于肺炎型肺癌的诊断。

实变外周或远离实变的地方出现磨玻璃影说明腺癌细胞沿着肺泡隔鳞屑样生长，与腺泡腔缺乏充填有关[4]。实变周围磨玻璃影大部分与正常肺组织分界清晰，这是由肺小叶边缘的小叶间隔成分界区造成的。随着病程的进展，腺泡腔逐渐填充，表现为磨玻璃影融合，向肺实变发展。

由于浸润性黏液腺癌的肿瘤细胞是沿小叶中心和气道播散的，所以肺炎型肺癌的结节通常是小叶中心型或沿支气管分布。在疾病的后期阶段，支气管和细支气管周的病变也可以源于淋巴管的播散[6]，但大多数为小叶中心或支气管中心结节，由充满黏液和肿瘤细胞的肺泡环绕在充气的细支气管或支气管周围引起的。本组33例中23例合并实变肺外的多结节灶。

肺炎型肺癌中空泡或囊腔的发生率为40%[9]。实变区内的囊腔多呈圆形，内壁光滑，在疾病的发展过程中形成。囊腔是由小结节内的中央坏死和末梢细支气管水平单向阀门的阻塞引起的气肿性囊肿，后者可能由末梢细支气管壁增厚所致[6]。Patsios等[9]认为小的囊性病变是由弥漫性肿瘤细胞的生长造成支气管梗阻、扩张所致。Weisbrod等[10]认为囊腔的病理基础为肿瘤细胞沿肺泡和细支气管壁生长，但不破坏其基本结构。本组肺炎型肺癌大部分实变密度较均匀，其中13例可见磨玻璃影或实变影内的多发大小不一的含气囊腔，呈蜂窝征[11]。

鉴别诊断：①大叶性肺炎，好发于中青年，临床上有寒战、高热、咳黄痰、中性粒细胞升高等急性感染症状，起病急，病史较短，CT示充气的支气管扩张，呈树枝样直达胸膜下，管腔光整，粗细均匀，有别于肺炎型肺癌实变影内充气支气管腔的狭窄、扭曲、粗细不均，且增强后肺炎型肺癌患者实变影强化不明显或不均匀，而大叶性肺炎实变影呈明显均匀强化，抗炎治疗后很快吸收，肺炎型肺癌患者病程长、预后差；②肺结核，好发于青少年，临床有低热、盗汗等症状，好发于两上肺，CT上充气的支气管表现与大叶性肺炎相似，同时实变的肺内可有虫蚀样空洞，同侧或对侧下肺野可有播散灶，且密度差别较大，可见钙化，部分肺结核患者CT表现与肺炎型肺癌表现相似，较难鉴别，肺结核患者抗结核治疗有效；③间质性肺炎，多有基础病因（结缔组织病、尘肺等），好发于两肺门区附近及肺下野，以两侧肺野弥漫分布网状影为主，可有小结节影及肺气肿，多呈对称性，肺炎型肺癌以实变及磨玻璃影为主，多为两肺多发，随机分布。

总之，肺炎型肺癌的CT表现多样，可以有实变影、充气支气管征、磨玻璃影、多发结节灶及多发囊状透亮影，其影像学表现类似肺炎。可以从以下方面诊断肺炎型肺癌：①病程较长，有咳白色泡沫黏液痰病史；②抗感染治疗无效；③病变广泛，累及两肺多个肺叶，且多以肺下叶为主；④实变区密度较低，增强后无明显强化；⑤实变区内可见支气管充气征，但充气的支气管僵直、管腔狭窄；⑥实变区周围或远离实变区见磨玻璃影，且与正常肺组织边界清晰；⑦病变后期两肺常为多形式病灶混合，包括实变、磨玻璃、多发结节及囊腔；⑧随访复查病灶增大、增多，磨玻璃影及结节影融合，向实变影发展。

[1] 骆宝建, 吕平欣, 周新华, 等. 46例炎症型肺癌CT影像分析. 中华肿瘤杂志, 2007, 29(11): 860-863.

[2] Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/American thoracic society/European respiratory society: international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma: executive summary. Proc Am Thorac Soc, 2011, 8(5): 381-385.

[3] Travis WD, Garg K, Franklin WA, et al. Evolving concepts in the pathology and computed tomography imaging of lung adenocarcinoma and bronchioloalveolar carcinoma. J Clin Oncol, 2005, 23(14): 3279-3287.

[4] 张蕴, 杜红文, 付和睦, 等. 细支气管肺泡癌的X线CT诊断.中国医学影像学杂志, 2001, 9(4): 252-254.

[5] Zwirewich CV, Miller RR, Müller NL. Multicentric adenocarcinoma of the lung: CT-pathologic correlation. Radiology, 1990, 176(1): 185-190.

[6] Jung JI, Kim H, Park SH, et al. CT differentiation of pneumonic-type bronchioloalveolar cell carcinoma and infectious pneumonia. Br J Radiol, 2001, 74(882): 490-494.

[7] Austin JH, Garg K, Aberle D, et al. Radiologic implications of the 2011 classification of adenocarcinoma of the lung. Radiology, 2013, 266(1): 62-71.

[8] Akira M, Atagi S, Kawahara M, et al. High-resolution CT findings of diffuse bronchioloalveolar carcinoma in 38 patients. Am J Roentgenol, 1999, 173(6): 1623-1629.

[9] Patsios D, Roberts HC, Paul NS, et al. Pictorial review of the many faces of bronchioloalveolar cell carcinoma. Br J Radiol, 2007, 80(960): 1015-1023.

[10] Weisbrod GL, Towers MJ, Chamberlain DW, et al. Thin-walled cystic lesions in bronchioalveolar carcinoma. Radiology, 1992, 185(2): 401-405.

[11] 蔡祖龙, 赵绍宏. 细支气管肺泡癌的影像学. 中国医学计算机成像杂志, 2001, 7(1): 24-29.

（责任编辑 唐 洁）

CT Manifestations and Pathological Features of Pneumonia-type Lung Cancer

PurposeTo explore the CT manifestations and pathological features of pneumonia-type lung cancer, and to improve the diagnosis capability of pneumonia-type lung cancer.Materials and MethodsCT and pathologic features of 33 cases of biopsy or surgical pathology confirmed pneumonia-type lung cancer patients were retrospectively analyzed and classified according to the new pulmonary adenocarcinoma classification.ResultsAmong the 33 pneumonia-type lung cancer subjects, CT showed multiple distributions within both lungs in 22 cases, lateral lobe distribution in 9 cases, segmental distribution in 2 cases. Lung consolidation was found in all lesions, among them 21 cases appeared mainly as lower lobe consolidation, 32 cases as inflatable bronchial symptoms within the consolidation, including inflatable bronchoconstriction in 24 cases; consolidation with multiple pulmonary nodules found in 23 cases; ground glass shadowing around or distal to the consolidation found in 26 cases; combined with cysts or honeycomb lung symptom in 13 cases. Inhomogeneous mild enhancement of lung consolidation after enhancement found in 18 cases and inhomogeneous moderate enhancement in 15 cases; blood vessel branch shadow within the consolidation was visible in 21 cases. Pathology results revealed 26 cases of invasive mucinous adenocarcinoma, and 7 cases of invasive mucinous adenocarcinoma partial mixed with papillary or alveolar adenocarcinoma.ConclusionCT features of pneumonia-type lung cancer are single or multiple opacities, within which inflatable bronchial symptoms can be observed, with multiple nodules and ground glass shadowing, cysts or honeycomb symptom can also be found concomitant, the lesions expand, increase and spread to both lungs, taking its dynamic change features into consideration will also help to improve the diagnostic accuracy.

Lung neoplasms; Pneumonia; Tomography, spiral computed; Pathology, surgical

广州医科大学附属第一医院放射科 广东广州 510120

关玉宝

Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, China

Address Correspondence to: GUAN Yubao

E-mail: yubaoguan@163.com

R734.2；R445.3

2013-06-19

修回日期：2013-11-22

中国医学影像学杂志

2013年 第21卷 第12期：911-914

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(12): 911-914

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.12.008