盆腔淤血综合征右侧卵巢静脉动脉期显影及其意义

张应和 ZHANG Yinghe

覃智颖 QIN Zhiying

潘小舟 PAN Xiaozhou

罗 东 LUO Dong

梁晓芬 LIANG Xiaofen

盆腔淤血综合征右侧卵巢静脉动脉期显影及其意义

张应和 ZHANG Yinghe

覃智颖 QIN Zhiying

潘小舟 PAN Xiaozhou

罗 东 LUO Dong

梁晓芬 LIANG Xiaofen

目的探讨盆腔淤血综合征（PCS）患者行多层螺旋CT血管造影（MSCTA）时右侧卵巢静脉（ROV）动脉期显影的意义。资料与方法搜集经临床及影像学检查证实且行MSCTA检查的43例PCS患者，采用容积再现血管生长、最大密度投影进行血管重建，分析ROV动脉期显影与汇入部位、左侧卵巢静脉（LOV）、盆腔引流静脉动脉期显影的关系。结果ROV动脉期显影43例中，21例（48.8%）ROV作为PCS引流静脉，17例（81.0%）ROV汇入下腔静脉。19例（44.2%）ROV参与PCS的形成，ROV均开口于右肾静脉主干。3例（7.0%）为右肾静脉源性PCS，2例ROV开口于右肾静脉主干，1例开口于右肾静脉分支。结论根据双侧卵巢静脉及盆腔静脉显影情况，可以判断ROV作为PCS的引流静脉、参与或形成PCS。

盆腔瘀血综合征；静脉；卵巢；体层摄影术，螺旋计算机；血管造影术

盆腔淤血综合征（pelvic congestion syndrome, PCS）是成年女性常见病，常见致病因素为左侧卵巢静脉（LOV）血液回流障碍[1-3]。右侧卵巢静脉（ROV）作为盆腔静脉丛的引流静脉，其在PCS的形成及发展中所起的作用未见报道。本研究搜集行多层螺旋CT血管造影（MSCTA）检查、且ROV动脉期显影的43例PCS患者，通过血管重建分析ROV、LOV、盆腔静脉等的显影情况，初步探讨ROV在PCS的形成及发展中的作用及意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010-06～2012-12广州医科大学附属广佛医院收治的43例PCS患者，年龄31～85岁，平均（63.1±14.7）岁。PCS诊断标准：排除其他原因引起的慢性下腹部坠胀痛，彩色多普勒超声示盆腔静脉丛迂曲扩张，最大直径≥4 mm，卵巢静脉直径≥8 mm[4]。纳入标准：临床及影像学检查诊断为PCS；MSCTA示ROV动脉期部分或完整显影；无肾脏、腹膜后、盆腔肿瘤及手术史；无输卵管手术结扎史；无LOV介入栓塞史。

1.2 仪器与方法 采用GE BrightSpeed 16层螺旋CT扫描机，扫描范围从膈顶或肾上极至耻骨联合下缘。扫描参数：管电压120 kV，管电流280～380 mA，层厚7.5 mm，层间距7.5 mm，螺距1.375∶1，重建层厚1.25 mm，间隔0.625 mm。经肘静脉穿刺，高压注射器注入非离子型造影剂碘海醇（350 mgI/ml）100～120 ml，速度为3.5～4.5 ml/s，动脉期扫描延迟时间23～28 s，静脉期扫描延迟时间70～90 s。

1.3 图像处理 扫描图像存储至ADW 4.4工作站，采用容积再现（VR）血管生长（AV）、最大密度投影（MIP）技术对双侧肾静脉、性腺静脉及盆腔静脉进行重建。

2 结果

2.1 ROV作为PCS的引流静脉 43例PCS患者中，21例（48.8%）LOV、双侧宫旁静脉丛曲张，动脉期显影，宫壁静脉扩张，并与双侧宫旁静脉丛连接。其中，16例ROV主干下段或中下段动脉期显影（图1）；5例ROV全程显影，密度由下至上逐渐减低。14例左侧、7例双侧髂内静脉动脉期显影。静脉期重建示17例ROV汇入下腔静脉（图2），4例汇入右肾静脉。

图1 动脉期冠状面AV重建示主动脉后左肾静脉变异，LOV、左宫旁静脉丛、左髂内静脉、ROV下段动脉期显影（箭），宫壁静脉与双侧卵巢静脉连接

图2 静脉期冠状面AV重建示ROV汇入下腔静脉（箭）

2.2 ROV参与PCS的形成 43例PCS患者中，19例（44.2%）ROV参与PCS的形成，均表现为LOV、双侧宫旁静脉丛及髂内静脉曲张、动脉期显影。其中，14例ROV全段，5例中上段动脉期显影，显影密度相近或自上至下呈逐渐减低。14例LOV：左侧宫旁静脉丛→宫壁静脉→右侧宫旁静脉丛→ROV呈完整环状连接（图3）；3例LOV→左侧宫旁静脉丛→宫壁静脉→右侧宫旁静脉丛连接，ROV与右侧宫旁静脉丛不连接（图4）；2例双侧卵巢静脉和宫旁静脉丛扩张、动脉期显影，宫壁静脉无扩张、动脉期显影，双侧宫旁静脉丛不连接，LOV→左侧宫旁静脉丛连接，ROV→右侧宫旁静脉丛连接（图5）。19例ROV均开口于右肾静脉主干，其中，2例远端分叉成2支；1例前支开口于肾静脉，后支开口于下腔静脉；1例前、后支分别开口于肾静脉（图3）。

图3 动脉期冠状面AV重建示双侧宫旁静脉丛曲张，LOV经宫壁静脉与ROV连接，双侧髂内静脉动脉期显影，ROV全程动脉期显影，上端分叉（箭）后分别开口于右肾静脉主干

图4 动脉期冠状面AV重建示LOV、双侧宫旁静脉丛及髂内静脉动脉期显影，宫壁静脉连接双侧宫旁静脉丛。ROV开口于右肾静脉，全段动脉期显影，未与右骨盆静脉丛连接（箭）

图5 静脉期冠状面AV重建示双侧卵巢静脉、宫旁静脉丛曲张，ROV开口于右肾静脉（箭），宫壁静脉无扩张、动脉期显影

2.3 右肾静脉源性PCS 43例PCS患者中，3例（7.0%）右肾静脉源性PCS，其中，2例ROV开口于右肾静脉主干，全段和右宫旁静脉丛曲张、动脉期显影（图6）；1例ROV开口于右肾静脉分支，中上段动脉期显影（图7A），静脉期右侧宫旁静脉丛曲张（图7B）。3例右侧髂内静脉均动脉期显影，LOV、左宫旁静脉丛及宫壁静脉均无扩张、动脉期显影。

图6 动脉期冠状面AV重建示ROV开口于右肾静脉，全程动脉期显影，右宫旁静脉丛及右髂内静脉动脉期显影（箭），LOV及左宫旁静脉丛正常

图7 A.动脉期冠状面AV重建示ROV开口于右肾静脉分支，中上段动脉期显影（箭）；B.静脉期冠状面AV重建示右宫旁静脉丛曲张（箭），LOV及左宫旁静脉丛正常

3 讨论

肾脏血液循环快，造影剂到达肾动脉后5 s左右可以出现肾静脉显影，带对比剂的肾静脉血液反流卵巢静脉、盆腔静脉丛，可以造成动脉期显影[5,6]。显影时间、次序及密度变化等可以间接判断患者的PCS病因及侧支循环等情况，常见的方法有数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）、彩色多普勒超声及MSCTA等。DSA可以清晰显示血管病变如卵巢静脉瓣、管腔扩张等情况，尤其是经主动脉间接静脉DSA，可以准确地反映血流动力学改变；但其对比剂使用量大，经肾静脉或卵巢静脉插管DSA，可能因为高压注射使卵巢静脉、盆腔静脉丛逆行充盈而显影，不能准确地反映卵巢静脉在自然状态下的血流动力学改变。因此，除行卵巢静脉介入栓塞治疗术外，一般不使用DSA。MRA具有较高的血管病变诊断准确率，但时间和空间分辨率相对较低，且盆腔脏器强化影响血管对比，对小静脉交通支显示不理想，对卵巢静脉血流方向判断较困难。彩色多普勒超声通过血流方向、流速等进行诊断，但易受肠气、操作者经验及小静脉交通支显示不理想等因素的影响。MSCTA具有较高的时间和空间分辨率，在动脉期血管后处理图像上能清晰显示卵巢静脉、盆腔静脉丛及引流静脉等，是一种理想的无创性检查方法[7]，可以通过密度变化间接反映血流动力学改变。

卵巢静脉丛经同侧子宫角区静脉丛与子宫阴道静脉丛相连，称为宫旁静脉丛；双侧宫旁静脉丛经宫壁静脉相连，统称为盆腔静脉丛。双侧卵巢静脉丛分别于同侧卵巢区汇合，向上延伸形成ROV、LOV，分别汇入右肾静脉和左肾静脉，血流动力学表现为动脉血经子宫、卵巢等循环后充盈盆腔静脉丛，再充盈卵巢静脉。PCS的发生机制尚未明确，形成原因大致可以分为2类：①手术破坏或肿瘤压迫等造成盆腔静脉丛血液循环障碍，主要表现为盆腔静脉丛曲张，性腺静脉曲张不明显，MSCTA检查时动脉期不显影，静脉期显影较好；②不同原因造成肾静脉血液回流障碍、性腺静脉瓣功能丧失等，肾静脉血液反流入性腺静脉造成曲张，继而累及与之相连的同侧宫旁静脉丛，随着病情进展，患侧宫旁静脉丛压力进一步升高，部分血液经宫壁静脉流入对侧宫旁静脉丛造成曲张，称为肾静脉源性PCS。正常情况下，LOV汇入左肾静脉，ROV汇入下腔静脉，少数汇入右肾静脉。ROV开口于下腔静脉，因其行程较短，下腔静脉内压力相对较低，一般不引起血液回流或血液反流，血流方向自盆腔至下腔静脉，ROV通常作为引流静脉；当ROV开口于右肾静脉或分支时，与LOV开口于左肾静脉相同，因行程较长，与肾静脉直角相连等原因，可能出现血液反流而参与或单独形成。本组ROV作为PCS引流静脉者中，81.0%（17/21）开口于下腔静脉，而19例ROV参与PCS形成和3例单独形成PCS的患者均开口于右肾静脉或分支，可能与所选患者的ROV开口于右肾静脉或分支，易出现血液反流致动脉期动脉期显影有关。

一般认为肾静脉源性PCS发生于左侧，以往研究重点为LOV[3,7]，忽视了ROV在PCS形成及发展中的作用。本组43例PCS患者的ROV动脉期显影表现为ROV全段、中下段或中上段动脉期显影，显影密度从上至下或从下至上逐渐减低，伴或不伴盆腔静脉丛曲张、动脉期显影，表明ROV的血流方向及在PCS形成及发展中所起的作用不同。43例PSC患者中21例LOV、双侧宫旁静脉丛曲张、动脉期显影，宫壁静脉扩张并与双侧宫旁静脉丛连接，ROV中下段或全程动脉期显影，密度由下至上逐渐减低，表明PCS是由左肾静脉血液反流所致，血流方向为左肾静脉→LOV→左侧宫旁静脉丛→宫壁静脉→右侧宫旁静脉丛→ROV的循环途径，提示ROV除正常引流右侧盆腔静脉丛血液外，同时可以作为左肾静脉源性PCS的引流静脉。19例ROV、LRO及双侧宫旁静脉丛动脉期显影，均表现为全段密度相近或自上至下逐渐减低，说明双侧卵巢静脉同时出现反流，同时参与形成PCS，根据宫壁静脉是否扩张、动脉期显影，ROV是否与右宫旁静脉丛连接等，可以分为3种类型：①双侧宫旁静脉丛与扩张的宫壁静脉交通，双侧卵巢静脉分别与同侧宫旁静脉丛连接。②双侧宫旁静脉丛与扩张的宫壁静脉交通，LOV与同侧宫旁静脉丛连接而ROV与右侧宫旁静脉丛不连接，PCS主要因左肾静脉血液反流所致，右肾静脉血液反流导致ROV压力增高，加重盆腔静脉淤血。此种类型与ROV开口于右肾静脉并作为左肾静脉源性PCS的引流静脉时全段显影表现相似，根据ROV密度从上至下逐渐减低可以鉴别。③宫壁静脉无扩张、动脉期显影，LOV与左侧宫旁静脉丛、ROV与右侧宫旁静脉丛分别相连，表明双侧性腺静脉分别引起同侧盆腔静脉曲张。PCS患者病史多较长，血管的变化呈缓慢动态演变过程，左肾静脉源性PCS患者早期，ROV可能为引流静脉，随着病程的延长、血流量的增大、管腔扩张等，静脉瓣功能障碍或丧失，血液反流加重盆腔静脉淤血，病变晚期可能表现为ROV参与PCS的形成，即ROV开口于右肾静脉的左肾静脉源性PCS，最终可能转化为双侧共同参与形成PCS。本组43例PSC患者中3例（7.0%）表现为ROV、右侧宫旁静脉丛曲张、动脉期显影，而LOV、左侧宫旁静脉丛及宫壁静脉均正常，说明左肾静脉血液未出现反流。右肾静脉血液反流或ROV回流障碍是导致PCS的主要原因，可能病程处于较早期阶段，宫壁静脉及左侧宫旁静脉丛无曲张。卵巢静脉反流导致盆腔静脉丛淤血、曲张，并不一定出现临床症状[6]，可能与ROV、髂内静脉等侧支循环引流充分有关，而本研究为回顾性分析，均为PCS患者的一次性检查结果，可能只反映了病程的某一阶段表现，关于ROV在PCS病程演变中的作用，尚有待于对不同病程的连续动态观察和研究。

髂内静脉主要为同侧宫颈、阴道等及盆壁的引流静脉，一般不参与卵巢、宫体的静脉回流，当卵巢静脉反流致宫旁静脉丛压力增高时，可经同侧子宫角区静脉丛与子宫阴道静脉丛纵向相连，再经子宫下静脉与髂内静脉沟通，可能成为PCS患者唯一或主要引流静脉之一。本组21例左肾静脉源性PCS中，14例左侧、7例双侧髂内静脉动脉期显影；19例ROV参与PCS形成，因双侧卵巢静脉均发生血液反流，表现为双侧髂内静脉动脉期显影；3例ROV单独形成PCS的患者中，左肾静脉血液无反流，仅表现为右侧髂内静脉动脉期显影。上述表现可以解释PCS患者在不同状态下反流血液的回流问题。

明确PCS的成因及ROV的作用，对临床治疗方案的制订具有重要意义。ROV作为左肾静脉源性PCS的引流静脉，选择LOV结扎或介入栓塞；ROV单独形成PCS选择ROV结扎或介入栓塞，均可以获得良好的治疗效果。ROV参与PCS形成时，无论是ROV本身原因造成的血液反流，还是左肾静脉源性PCS因长期慢性血流增高等造成继发性ROV血液反流，均需行双侧LOV脉结扎或介入栓塞。少数PCS患者卵巢静脉可能开口于肾静脉分支，介入栓塞治疗时可能造成插管失败，手术结扎可能是更为稳妥的治疗方法。

总之，MSCTA可以较好地显示PSC患者的血流动力学变化，根据ROV动脉期显影时间、次序、密度变化及开口等，结合其他相关静脉的显影情况，可以间接判断ROV在PCS形成中的作用。PCS患者ROV动脉期显影，ROV开口于下腔静脉者常为左肾静脉源性PCS的引流静脉，开口于右肾静脉或分支者多与左肾静脉反流共同形成PCS，少数单独形成PCS。明确PCS患者的成因及血流动力学变化，可以为病情判断及进一步手术或介入栓塞治疗提供依据。

[1] 司徒杰, 邱剑光, 蒲小勇, 等. 精索静脉曲张与左肾静脉压迫综合征相互关系的研究. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2010, 4(5): 414-417.

[2] Pieri S, Agresti P, Morucci M, et al. Percutaneous treatment of pelvic congestion syndrome. Radiol Med, 2003, 105(1-2): 76-82.

[3] 王兴华, 史淑兰, 陈新国. 卵巢静脉栓塞治疗盆腔静脉淤血综合征. 实用临床医药杂志, 2009, 13(11): 93-94.

[4] Coakley FV, Varghese SL, Hricak H. CT and MRI of pelvic varices in women. J Comput Assist Tomogr, 1999, 23(3): 429-434.

[5] 张应和, 梁景章, 谭婉嫦, 等. MSCTA诊断左性腺静脉变异的价值. 中国介入影像与治疗学, 2008, 5(2): 119-122.

[6] Rozenblit AM, Ricci ZJ, Tuvia J, et al. Incompetent and dilated ovarian veins: a common CT finding in asymptomatic parous women. Am J Roentgenol, 2001, 176(1): 119-122.

[7] Desimpelaere JH, Seynaeve PC, Hagers YM, et al. Pelvic congestion syndrome: demonstration and diagnosis by helical CT. Abdom Imaging, 1999, 24(1): 100-102.

（责任编辑 唐 洁）

Arterial Phase Display and Significance of Right Ovarian Vein in the Diagnosis of Pelvic Congestion Syndrome

Purpose To investigate the significance of arterial phase display of right ovarian vein (ROV) for patients with pelvic congestion syndrome (PCS) through multislice CT angiography (MSCTA)Materials and MethodsForty-three patients with PCS confirmed clinically who underwent MSCTA were involved in the study. Revascularization was realized via add vessel volume rendering technique and maximum intensity projection (MIP) and the relationships among ROV early development, location of converging vascular, development of LOV and pelvic draining veins were analyzed.ResultsOut of 43 cases of ROV early development during arterial phase, 21 cases (48.8%) took ROV as draining vein of PCS, among which 17 cases (81.0%) converged into the inferior cava vena. In 19 cases (44.2%), ROV took part in the formation of PCS, all originating from the main right renal vein. Three cases (7.0%) were renal vein-derived PCS, among which two ROV originated from the main right renal vein and one from the branch of the right renal vein.ConclusionAccording to the imaging features of bilateral ovarian veins and pelvic veins, ROV, as draining veins, is associated with the formation of PCS.

Pelvic congestion syndrome; Veins; Ovary; Tomography, spiral computed; Angiography

广州医科大学附属广佛医院影像中心

广东佛山 528251

张应和

Department of Radiology, Guangfo Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University, Foshan 528251, China

Address Correspondence to: ZHANG Yinghe

E-mail: anyzxy0425@163.com

R711.33；R445.3

2013-05-05

修回日期：2013-11-09

中国医学影像学杂志

2013年 第21卷 第12期：946-950

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(12): 946-950

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.12.019