纵隔囊性成熟畸胎瘤的CT诊断

沈训泽 SHEN Xunze

陶 健 TAO Jian

王 华 WANG Hua

倪瑞军 NI Ruijun

纵隔囊性成熟畸胎瘤的CT诊断

沈训泽 SHEN Xunze

陶 健 TAO Jian

王 华 WANG Hua

倪瑞军 NI Ruijun

目的探讨纵隔囊性成熟性畸胎瘤的CT特点。资料与方法回顾性分析11例经手术病理证实的纵隔囊性成熟性畸胎瘤患者的CT资料，分析观察囊肿在纵隔的分布、囊肿形态、囊内容物密度、囊壁、囊肿与心脏大血管接触面（MCI）。结果11例均位于前纵隔，其中3例位于前中纵隔，7例主体位于或累及前中纵隔，1例位于前下纵隔。9例呈类圆形，1例呈卵圆形，1例呈半圆形。7例病灶内见脂肪成分；4例囊壁内有脂肪结节；10例表现为显壁囊肿；MCI突出型6例、平坦型5例。术中及病理检查各囊腔内有毛发等组织。结论纵隔囊性成熟性畸胎瘤的CT表现复杂多样，但具有一定的特征，CT在其诊断与鉴别诊断中具有重要价值。

纵隔肿瘤；畸胎瘤；体层摄影术，螺旋计算机；诊断，鉴别

纵隔囊性成熟性畸胎瘤是纵隔内常见的良性囊性肿块，其CT表现复杂多变，误诊率较高，尤其对于病灶内未显示脂肪成分者。既往研究多将其并在畸胎瘤或其他纵隔囊性肿块，对其CT特点剖析不全面[1-3]。本文回顾性分析11例纵隔囊性成熟性畸胎瘤的CT特点，探讨其特殊CT征象，提高对本病的认识，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2005～2012年绍兴市人民医院收治的11例经手术和病理证实的纵隔囊性成熟性畸胎瘤患者，其中男2例，女9例；年龄20～70岁，平均（45.9±13.1）岁。2例出现胸痛，6例无症状为体格检查时发现，3例因身体其他部位疾病在放射科检查发现。

1.2 检查方法 采用Hitachi Presto 4层螺旋CT机与GE BrightSpeed 16层螺旋CT机。扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mA，7例层厚3.75 mm，层距3.75mm；4例层厚5 mm，层距5 mm，自肺尖至肺底连续扫描。增强扫描采用非离子型造影剂碘海醇（300 mgI/ml），100 ml肘静脉团注。2例行CT平扫，9例行CT平扫与增强扫描，重点观察囊肿在纵隔的分布、囊肿形态、密度、囊壁、囊肿与心脏大血管接触面（MCI）。

2 结果

2.1 囊肿形态与分布 11例纵隔囊性成熟性畸胎瘤囊肿最大长径41.00～131.00 mm，平均64.50 mm。病灶均位于前纵隔，其中2例位于前中上纵隔，3例位于前中纵隔，5例位于前中下纵隔，1例位于前下纵隔。4例位于左侧，6例位于右侧，1例居中。9例呈类圆形，1例呈卵圆形，1例呈半圆形。10例病灶边缘较光整，1例呈浅分叶状。

2.2 囊肿密度 7例平扫呈脂肪密度区。2例为均匀脂肪密度，术前CT均误诊为脂肪瘤，其中1例CT值约为－140 Hu，囊肿上壁局限性显著增厚14 mm，并见钙化点（图1），术中囊内见胶冻样液体，内有毛发等组织；1例CT值约为－35 Hu，术中囊内见干酪样组织。1例为不均匀脂肪密度，有子囊存在，囊中见中度强化的粗大软组织分隔（图2）。2例以不均匀脂肪密度为主，边缘见少许条状、絮状软组织成分（图3）。2例以液体密度为主，其中1例见灶性分布的脂肪组织（图4）；1例囊壁见少许弧线状脂肪组织（图5）。

2例平扫呈均匀软组织密度，CT值约为35 Hu，但增强扫描囊内容物无强化，排除实质性占位（图6）。2例平扫呈均匀液性密度，CT值约为15 Hu，其中1例增强扫描囊内无强化（图7），1例囊壁见条状钙化（图8）。2.3 囊壁 5例囊肿整体或局部囊壁较厚（≥3 mm），其中3例为不均匀厚壁（图3、图4），2例为局部厚壁（图1、图8）。5例囊壁较薄，其中4例囊壁整体显示，1例囊壁局部显示。1例囊壁不显示（图6）。4例囊内未见脂肪密度区的患者中3例囊壁显示，1例囊壁极薄而不显示。4例壁内见一处或多处脂肪成分（图1、图3）。6例MCI为突出型（图1～图5），5例为平坦型（图6～8），无凹陷型或灌铸型。

图1 患者女，53岁。A.平扫示囊内为均匀脂肪密度，CT值约为－140 Hu，后壁内见脂肪结节（箭）；B.增强扫描矢状位重建示囊肿上壁局限性显著增厚，壁内见脂肪结节（箭）

图2 患者女，39岁。A.平扫示囊内为不均匀脂肪密度，并见子囊（箭）；B.增强扫描囊中见粗大软组织分隔（箭）

图3 患者男，20岁。囊内以不均匀脂肪密度为主，囊边缘见少许条状软组织成分（箭）。A为平扫，B为增强扫描

图4 患者男，42岁。液性囊肿内见灶性分布的脂肪成分（箭）

图5 患者女，47岁。囊壁见弧线状脂肪密度灶（箭）

图6 患者女，52岁。囊内为均匀组织密度，囊壁不显示，MCI为平坦型（箭）

图7 患者女，46岁。囊内为均匀液性密度，囊壁较厚（箭）

图8 患者女，59岁。浅分叶状液性囊肿，囊壁见短条状钙化（箭）

3 讨论

3.1 纵隔囊性成熟性畸胎瘤的组织发生、病理特征及临床表现 胚胎早期第三、四腮弓在中线融合，其原始细胞在胚胎发育过程中随心、肺、大血管和胸腺一起下降到纵隔内，随着年龄增长逐渐成为畸胎瘤。因而多数畸胎瘤位于前纵隔近心包底部，与胸腺残留组织相连。一般根据畸胎瘤成熟程度将其分为囊性成熟畸胎瘤、实性畸胎瘤、未成熟性型畸胎瘤（又称恶性畸胎瘤）3类[4]。

囊性成熟性畸胎瘤以外胚层发育而来的上皮组织为主，含皮脂腺和其他腺体，可以分泌皮脂样和黏液样液体使肿瘤呈囊性，病理检查囊壁为纤维组织，可见钙化，内层似表皮组织，腔内富含皮脂样液体，并常见毛发、软骨成分[1,2]。囊性成熟性畸胎瘤最常发生于性腺尤其是女性卵巢，本组女性患者多于男性，说明发生在纵隔的囊性成熟性畸胎瘤有女性发病倾向。纵隔囊性成熟性畸胎瘤一般自幼年起病，但生长隐匿，不易被发现[3]。随着患者年龄的增长，病灶扩大产生压迫症状、并发感染、包膜破溃时被发现，或终生无症状。本组11例中9例未出现相关临床症状，平均发病年龄高达45.9岁，无症状比例及发病年龄均显著高于其他纵隔畸胎类肿瘤[2,3,5]。

3.2 纵隔囊性成熟性畸胎瘤的CT表现 纵隔畸胎瘤多位于前纵隔，罕见于中、后纵隔[6]。本组均位于前纵隔，11例中3例局限于前中纵隔，7例主体位于或累及前中纵隔，提示前中纵隔是囊性成熟性畸胎瘤好发部分。文献报道纵隔畸胎瘤形态多呈类圆形或椭圆形[7]，本组11例中9例呈类圆形，这一表现特征在囊性成熟性畸胎瘤与纵隔其他囊性肿块的鉴别诊断中具有一定意义。

畸胎类肿瘤最突出的特点是瘤灶内不同密度的多种组织成分混杂分布，通常包括水样成分、脂肪组织或液态脂质成分、形态不同的钙化或骨化成分，以及形态、密度不同的软组织成分。脂-液平面也有相对诊断特异性，主要见于囊性畸胎瘤，偶见于脂肪瘤伴瘤内出血、乳腺积乳囊肿，表明在病灶中同时有水样成分和液态脂质成分存在，可随体位改变而变动。囊中囊包括水密度子囊和脂密度子囊，在纵隔畸胎瘤中极具特点，在其他肿瘤中极少见[5]。囊性成熟性畸胎瘤一般不含或仅含少许软组织成分，或仅有软组织间隔存在。密度混杂有助于囊性成熟性畸胎瘤的定性诊断[1]。Moeller等[8]研究发现，纵隔成熟性畸胎瘤中约15%的病灶表现为囊性肿块而腔内无脂肪或钙化。本组11例均未见脂-液平面，1例囊壁局部钙化，1例囊内边缘钙化，说明脂-液平面、钙化或骨化在纵隔囊性成熟性畸胎瘤的发生率较低。而发生在卵巢的囊性成熟性畸胎瘤脂-液平面、钙化或骨化的出现率可分别高达50%、83%[9]。本组7例出现脂肪密度，对囊性成熟性畸胎瘤的诊断最具价值，但其中2例腔内见均匀脂肪密度充填误诊为脂肪瘤。4例腔内未见脂肪成分，CT示腔内为均匀液性密度，单从内容物密度入手诊断困难。

纵隔囊性成熟性畸胎瘤的囊壁大部分显示清晰，厚度一般在1～5 mm，多为2～3 mm，且不均匀[3,5,10,11]。由于主观断定囊壁的厚与薄比较困难，因此，将囊壁大部分显示清晰的囊肿称为显壁囊肿更为客观[4]。本组11例中，10例囊壁可以显示，1例囊壁极薄而在CT上不显示，称为无壁囊肿。囊性成熟性畸胎瘤绝大部分表现为显壁囊肿，本组4例囊内缺乏脂肪成分的病灶，3例囊壁可以显示，有助于诊断。Yamashita等[12]在研究卵巢囊性成熟性畸胎瘤的MRI成像特点时发现，囊内无脂肪组织的病灶可以通过联合T1WI与梯度回波去相位成像在囊壁内寻找脂肪成分确定诊断。本组4例腔内及囊壁内均未见脂肪成分，4例壁内发现脂肪。

MCI在纵隔肿瘤或囊肿的鉴别诊断中具有一定价值，影响纵隔肿瘤MCI形态的因素主要有：①肿块与心脏大血管之间的软硬度对比，主要与肿瘤的物理性状及心脏管壁的厚度有关；②肿瘤生长发育的生物学特性[12]。陈金城等[13]、蔡春仙等[14]报道，畸胎类肿瘤无论实性还是囊性由于质地较硬或是囊壁较厚MCI均表现为突出型。本组11例中，6例MCI为突出型，5例为平坦型，表明近半数囊肿的硬度与心脏大血管相当，提示平坦型也是囊性畸胎瘤MCI的常见形式。

3.3 鉴别诊断 囊性成熟性畸胎瘤首先要与脂肪瘤相鉴别。脂肪瘤是起源于脂肪组织的良性肿瘤，肿瘤周围可有一层薄的结缔组织包囊，内有被结缔组织束分成叶状的成群的正常脂肪细胞。纵隔脂肪瘤临床罕见，包膜菲薄，其内脂肪质软，MCI几乎均为凹陷型，瘤壁内亦无脂肪结节；CT值一般在－50 Hu以下[7]，而囊性成熟性畸胎瘤内的液态脂质CT值可高达－10 Hu。

腔内无脂肪组织的囊性成熟性畸胎瘤诊断困难，以下几个方面有助于其与其他纵隔囊性肿块如支气管囊肿、胸腺囊肿、心包囊肿、囊性淋巴管瘤等相鉴别：①囊性成熟性畸胎瘤一般为显壁囊肿，囊壁厚度不均匀，而纵隔其他囊性肿块除并发感染，囊壁菲薄，不易辨识；②囊性成熟性畸胎瘤由于囊壁偏厚，形态较固定，多呈类圆形，而纵隔其他囊性肿块多呈卵圆形；③囊性成熟性畸胎瘤MCI一般为突出型或平坦型，而纵隔其他囊性肿块由于质软而与相邻心脏大血管相互挤压，MCI多为凹陷型。

总之，纵隔囊性成熟性畸胎瘤好发于前中纵隔，多见于中年女性，尽管CT上表现复杂，但当纵隔囊性占位表现为囊内或囊壁具有脂肪成分、囊壁偏厚并可显示、MCI为突出型或平坦型时，应考虑囊性成熟性畸胎瘤的可能。

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（责任编辑 唐 洁）

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CT Diagnosis of Mediastinal Cystic Mature Teratoma

PurposeTo explore the CT features of mediastinal cystic mature teratoma.Materials and MethodsCT images of 11 patients with pathologically confirmed mediastinal cystic mature teratoma were retrospectively analyzed, distribution within mediastinum, shape of cysts, capsule contents density, walls of cysts and mass cardiovascular interface (MCI) were analyzed.ResultsAll the 11 cases were located in the anterior mediastinum, including three cases confined to the anterior mediastinum, seven cases located mainly within or involving the anterior and middle mediastinum, and one case confined to the anterior inferior mediastinum. Nine cases were round, one case was oval, one case was half round. Seven cases with fat ingredients displayed within the lesions, four cases with fat nodules within the cystic walls; ten cases showed as cysts with significant walls; MCI protrude type in six cases and smooth type in five cases. Fat, hair, keratosis, mucus and other ingredients were found in each cavity in surgery and pathology examination.ConclusionCT features of mediastinal cystic mature teratoma are complex and diverse, but with certain characteristics, thus CT is of great significance in the diagnosis and differential diagnosis of mediastinal cystic mature teratoma.

Mediastinal neoplasms; Teratoma; Tomography, spiral computed; Diagnosis, differential

绍兴市人民医院放射科 浙江绍兴 312000

沈训泽

Department of Radiology, Shaoxing People's Hospital, Shaoxing 312000, China

Address Correspondence to: SHEN Xunze

E-mail: shenxunze@163.com

R323.2+2；R455.3

2013-06-22

修回日期：2013-11-18

中国医学影像学杂志

2013年 第21卷 第12期：903-906

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(12): 903-906

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.12.006