口腔种植术中腭部取骨量的CT测量研究

李清华LI Qinghua

郑海波1ZHENG Haibo

朱亚琴2ZHU Yaqin

邹积威1ZOU Jiwei

王玉昆1WANG Yukun

傅 国1FU Guo

口腔种植术中腭部取骨量的CT测量研究

CT Measurement of Palatal as a Bone-supply Area in Oral Implanting Surgery

李清华1LI Qinghua

郑海波1ZHENG Haibo

朱亚琴2ZHU Yaqin

邹积威1ZOU Jiwei

王玉昆1WANG Yukun

傅 国1FU Guo

目的探讨腭部作为种植手术供骨区环状取骨的可行性。资料与方法40例患者（男23例，女17例）分别行上颌骨螺旋CT扫描后，图像行三维重建，测量腭部双侧24个点处的骨高度及18个点与腭中缝的距离；过︱12牙冠中心作腭中缝的平行线，与过∣45颊舌尖的平行线相交确定4点，垂直于骨面测量交点及以交点为圆心、3 mm为半径的圆周上各点的骨高度，并进行比较。结果男女上颌骨高度差异无统计学意义（P＞0.05），上颌骨左、右侧基本对称（P＞0.05），以4点为圆心、3 mm为半径处圆周上所取点骨高度最高处为（14.58±4.78）mm，最低处为（4.09±1.53）mm。结论腭部骨厚度变异大，以3 mm为半径环状骨钻在腭部特定区域内取骨，取骨量充足，多数患者不会损伤邻近重要组织，但术前需行CT检查以确保手术安全。

牙种植；腭；体层摄影术，螺旋计算机；图像处理，计算机辅助

随着种植外科的飞速发展，越来越多的牙列缺损患者选择种植修复。然而，牙槽骨骨量不足或骨质欠佳者高达40%～60%，因此，如何经济、方便地克服骨量不足或骨质欠佳造成的种植体植入困难成为口腔医学工作者面临的首要问题[1]。自体骨容易获取，无排斥反应，具有骨引导和骨诱导潜力，疗效肯定，是公认的理想移植材料[2,3]。腭骨水平板以皮质骨为主，血供丰富，取骨后容易恢复，不失为一个全新的供骨区。笔者依据临床经验，采用自行设计的方法对上颌骨CT影像进行测量分析，旨在为临床种植取骨范围及取骨量提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取威海口腔医院2005～2009共40例拟行牙种植患者，其中男23例，女17例；年龄19～48岁，平均（29.0±3.7）岁。排除上颌前牙及前磨牙缺失、腭部肿物、埋伏牙及骨缺损、代谢性骨疾病患者。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom螺旋CT机，扫描参数：管电压120 kV，管电流80 mA，矩阵512×512，重组层厚0.5 mm，骨窗。采用表面图像进行三维重建，按1 mm任意角度重组，选择合适的矢状面及冠状面进行测量。测量厚度的边界为外层骨皮质、鼻底、上颌窦底、邻近牙牙根、切牙管侧壁；在重建图像上以腭中缝及5421︱1245的牙冠为标志，过腭中缝（PM）及左、右侧中切牙牙冠中心（1C）、中切牙远中（1D）、侧切牙牙冠中心（2C）行正中矢状面切割，再分别沿左、右侧第一前磨牙颊舌尖（4C）、远中面（4M）及第二前磨牙颊舌尖（5C）做类冠状面切割（图1），分别于左、右侧3个类冠状平面上测量与矢状切割相交的共24个点的骨高度及18个点距腭中缝的距离，测量方向为垂直于骨面；过︱12牙冠中心作腭中缝平行线与分别过︱45颊舌尖作直线相交的腭部4点，标记为点A（1-4）、B（1-5）、C（2-4）、D（2-5）（图2），分别在以4点为圆心、3 mm为半径的圆周上选取10个点求平均值，得出该点处以3 mm为半径的环形取骨钻能取到的平均骨高度。选取圆周上各点的方法：以1、2线为0°逆时针旋转225°，间隔45°测量3 mm圆周上腭部骨的高度；其余135°处分别测量以4点为中心与对应牙根尖连线的3 mm处腭部骨的高度（图3）；测量3 mm处骨表面距所在区域内各牙根的垂直距离（图4）。图片采用DICOM Medical Image Viewer软件制作。

图1 重建图像定点

图2 确定拟取骨区域中心A、B、C、D

图3 以A点为例选定骨表面测量点

图4 A.骨高度测量值；B.骨高度及其与牙根距离测量

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，不同性别间不同部位骨厚度比较采用配对样本t检验， P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腭部左、右侧骨高度及距腭中缝距离的对称性比较40例患者左、右侧腭部骨高度及所取各点距腭中缝的距离比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 腭部左、右侧骨高度及距腭中缝距离的对称性比较（mm, n=40）

2.2 不同性别间腭部定点处骨高度比较 男、女患者腭部定点处骨高度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同性别间腭部定点处骨高度比较（mm）

2.3 拟取骨区腭部骨高度及圆心与牙根的距离测量鉴于左、右侧及不同性别间腭部骨高度及宽度差异均无统计学意义，故选取左侧进行骨高度测量分析，测得以A、B、C、D 4点为圆心、3 mm为半径的圆周上各点骨高度及圆心至邻近牙根的距离，见表3。

表3 拟取骨区腭部骨高度及圆心至牙根的距离（mm, n=40）

A、B、C、D 4点距邻近牙根的距离均大于5 mm，以3 mm为半径的圆周上各点骨高度最高处在以B为圆心的圆周上，最大值的点在与第一前磨牙牙根连线的3 mm半径处，为（14.58±4.78）mm；最薄处在以C为圆心的圆周上，最小值位于225°位置，为（4.09±1.53）mm。

2.4 拟取骨区与对应牙根距离的测量 分别测量以4点为圆心、以腭部骨表面3 mm为半径处距所在区域内各牙根的距离，结果表明，以4点为圆心、以3 mm为半径处距所在区域对应牙根的距离均值均大于0，但是在C区域处最小值为负值，即以C点为中心、以3 mm为半径取骨有可能伤及牙根，其他3个特定区域与牙根的距离最小值均大于0。见表4。

3 讨论

种植义齿能较好地恢复咀嚼功能，固位良好，舒适自然，但由于外伤、肿瘤、缺牙时间较长等多种原因造成的牙槽骨宽度及高度不足限制了种植义齿的发展。对于种植区骨量不足的患者，骨移植是有效的解决办法，因此，开辟创伤小、骨量充足的供骨区具有重要意义。本研究采用CT对所纳入的种植患者进行影像学分析，可以多角度、多层面显示腭部结构，较准确地测量拟取骨区内的腭部骨高度及其与邻近组织的距离，为种植术中腭部取骨提供参考。

表4 拟取骨区域与对应牙根的距离（mm, n=40）

目前常用的供骨区如下颌颏部、下颌升支、上颌结节、颅骨、髂骨等各有优缺点，但下颌颏部取骨常出现不同程度的下唇及下前牙区麻木，上颌结节取骨时垂直高度受上颌窦的影响而常略显不足，髂骨取骨后有9.4%～49%的患者出现暂时性跛行、局部麻木、髂前上棘骨折等并发症[4]。腭骨以皮质骨为主，在腭中缝的两侧呈水平走向，其上部为下鼻道的底壁，向两侧呈弧状形成牙槽突，厚度由前向后呈减小趋势；腭部有腭大动脉、上牙槽动脉、蝶腭动脉、面动脉上唇支等较大的血管，血供丰富，而且硬腭被覆角化上皮，术后愈合能力较强[5,6]。腭部是否适合作为供骨区主要取决于腭部骨厚度及取骨时的安全性，但既往研究[7,8]未探讨该区域取骨的可行性及安全性。本研究以牙冠及腭中缝等明显的解剖部位为标志，测量了64个特定点的腭部骨高度，以期为种植植骨，尤其是上前牙区植骨提供可行的供骨区及取骨参考范围。本研究结果显示，腭部骨高度最高处位于4C-2C相交处，为（12.99±3.66）mm；5C-1C相交处的平均骨厚度最薄，为（6.97±2.67）mm；所测点中骨厚度最大值为21.90 mm，最小值仅为2.4 mm；A、B、C、D 4点距邻近牙根的距离均大于5 mm，超过常用取骨钻的半径，表明取骨时不会损伤邻近牙根。本研究结果表明，腭部骨的高度从后往前、从腭中缝向牙槽嵴均依次增加，与Gracco等[9]、Kang等[10]的结果略有不同。Gracco等[9]认为腭骨最厚部位位于切牙孔后4.0 mm、侧方6.0 mm处；Kang等[10]的结果表明，近腭中缝2.0 mm区域内的腭骨最厚，且从后向前、从两侧向中间厚度逐渐增加，这种差异可能与选取的标记点及测量平面不同有关。本研究所选取的标记点及测量平面均易于定位，可重复性强，便于临床应用。

本研究中所选4个特定取骨区域位于腭部的相对中心位置，以尽量避免损伤鼻腭神经、邻近的牙根及上颌窦底，结果显示，4个取骨区域内骨厚度为4.09～14.58 mm，基本可以满足种植取骨的需要。腭部骨高度最高处位于B区，因为该区域位于腭弓弧形的顶点，其上为鼻嵴，故所测量的骨高度较大，但青少年腭中缝尚未形成骨融合，不能将腭部作为供骨区；最薄处位于C区圆周的225°处，平均为（4.09±1.53）mm，该点骨质较薄，可能是因为靠近上颌窦前下壁，与邹晖等[11]关于此处骨高度＞6 mm的测量结果不同，而且此处距上颌前磨牙牙根较近，取骨时应特别注意所取骨块与上颌窦及牙根的关系。本研究结果显示，在A、B区能取到的骨量相对较充足，C、D区能取到的骨量相对较少，而且C、D区距牙根较近，柱状取骨是否会伤及邻近牙根还不能确定，故本研究进一步测量了3 mm周径上各点与对应区域内牙根的垂直距离，结果显示，只有以C点为圆心、3 mm半径处与牙根的距离最小值为负值，因此，在C区内取骨时应特别注意所取骨块与邻近牙根的关系，以免损伤邻牙；其余3个区域内各点与邻近牙根的距离均大于0，取骨相对较安全。

总之，腭部骨量充足，取骨时安全性高，针对上前牙区牙槽骨严重吸收的患者，既可以减少手术切口、减轻患者的痛苦，又可以缩短手术及修复时间。然而，腭部骨高度变异大，在进行腭部取骨前应以本研究所测数据结果为参考，对拟取骨患者的腭部骨进行详细的高度测量，以免发生牙根损伤、鼻底及上颌窦穿通等并发症。

[1] Joos U, Kleinheinz J. Reconstruction of the severely resorbed (Class VI) jaws: routine or exception? J Craniomaxillofac Surg, 2000, 28(1): 1-4.

[2] Griffin TJ, Cheung WS. The use of short, wide implants in posterior areas with reduced bone height: a retrospective investigation. J Prosthet Dent, 2004, 92(2): 139-144.

[3] Veis AA, Tsirlis AT, Parisis NA. Effect of autogenous harvest site location on the outcome of ridge augmentation for implant dehiscences. Int J Periodontics Restorative Dent, 2004, 24(2): 155-163.

[4] Banwart JC, Asher MA, Hassanein RS, et al. Iliac crest bone graft harvest donor site morbidity: a statistical evaluation. Spine, 1995, 20(9): 1055-1060.

[5] 皮昕. 口腔解剖生理学. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 89-92.

[6] 仲维剑, 张奎启, 王福, 等. 腭部血液供应的应用解剖学研究. 中华口腔医学杂志, 2001, 36(2): 136-138.

[7] Crismani AG, Bernhart T, Schwarz K, et al. Ninety percent success in palatal implants loaded 1 week after placement: a clinical evaluation by resonance frequency analysis. Clin Oral Implants Res, 2006, 17(4): 445-450.

[8] King KS, Lam EW, Faulkner MG, et al. Predictive factors of vertical bone depth in the paramedian palate of adolescents. Angle Orthod, 2006, 76(5): 745-751.

[9] Gracco A, Luca L, Cozzani M, et al. Assessment of palatal bone thickness in adults with cone beam computerised tomography. Aust Orthod J, 2007, 23(2): 109-113.

[10] Kang S, Lee SJ, Ahn SJ, et al. Bone thickness of the palate for orthodontic mini-implant anchorage in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2007, 131(4 Suppl): S74-S81.

[11] 邹晖, 赖仁发, 孔卫东, 等. 腭部种植体植入部位骨厚度的锥形束CT测量分析. 广东牙病防治, 2010, 18(5): 239-242.

（责任编辑 张春辉）

PurposeTo explore the feasibility of palatal as the bone-supply area for oral implanting surgery.Materials and MethodsForty patients (23 males and 17 females) underwent maxilla spiral CT, then images were conducted three-dimensional reform. The vertical bone thickness of 24 sites and the distances between 18 sites and midpalatine raphae were measured. Four points were marked on CT, the points were the intersections that parallel lines of palatal midline through the center of︱ 12 clinical crowns, and the lines through the center of∣45 clinical crown, then the vertical bone thickness at each point and 3 mm radius annular area was measured and compared.ResultsThere was no significant difference in bone thickness between male and female (P＞0.05). The width and the height of the palate between left side and right side had no statistical difference (P＞0.05). The bone thickness was range from (4.09±1.53) mm to (14.58±4.78) mm on the annular area.ConclusionThe palatal bone thickness has great variabilities, taking bone from certain area of palatal with 3 mm radius ring bone drilling is safe and reliable for most people.

Dental implantation; Palate; Tomography, spiral computed; Image processing, computer-assisted

1. 威海口腔医院口腔颌面外科 山东威海264200

2. 苏州卫生职业技术学院口腔学院 江苏苏州 215000

傅 国

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Weihai Stomatological Hospital, Weihai 264200, China

Address Correspondence to: FU Guo

E-mail: xumcwh@yahoo.com.cn

R782；R445.3

2012-09-22

修回日期：2013-02-25

中国医学影像学杂志

2013年 第21卷 第9期：697-700

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(9): 697-700

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.018