乳腺肿块超声BI-RADS描述词的一致性及临床意义

周俊宇ZHOU Junyu

沈 理1SHEN Li

詹维伟2ZHAN Weiwei

乳腺肿块超声BI-RADS描述词的一致性及临床意义

周俊宇1ZHOU Junyu

沈 理1SHEN Li

詹维伟2ZHAN Weiwei

目的探讨乳腺肿块超声乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）描述词评估者间的一致性及其临床意义。资料与方法154个乳腺肿块按照大小分为大肿块组（直径＞1.0 cm，82个）和小肿块组（直径≤1.0 cm，72个），参照超声BI-RADS影像词典，由2名评估者采用双盲法对肿块形态、方位、边缘、边界、后方回声及微钙化进行观察、判读，与手术病理结果进行对照，比较各描述词评估者间的一致性及两组肿块超声BI-RADS的诊断效能。结果2名评估者对大肿块组的形态、方位、边缘、边界和微钙化判断的一致性较好（Kappa=0.780、0.909、0.791、0.637、0.618, P＜0.05）；后方回声判断一致性中等（Kappa=0.535, P＜0.05），对小肿块组的形态、方位、微钙化的判断一致性好（Kappa=0.704、0.621、0.800, P＜0.05）；边缘和后方回声的判断一致性中等（Kappa=0.421、0.460, P＜0.05）；边界的判断一致性差（Kappa=0.386, P＜0.05）。与术后病理结果对照，大肿块组诊断准确度、敏感度、特异度分别为85.4%、96.4%、63.0%，小肿块组分别为68.1%、80.0%、56.7%，两组准确度和敏感度差异有统计学意义（P＜0.05），特异度差异无统计学意义（P＞0.05）。结论BI-RADS描述病灶特征术语比较详细，病灶大小对判断结果有一定的影响。

乳腺疾病；超声检查，乳房；超声乳腺影像报告和数据系统；描述术语

超声已广泛应用于乳腺疾病的诊断，是钼靶X线的重要补充检查手段，但是超声诊断结果易受操作者主观因素的影响，包括病变描述含糊不清或缺乏规范化、标准化等，难以依据超声对病变做出准确诊断。因此，美国放射学会提出了超声乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system, BI-RADS）[1]。目前已有关于超声BI-RADS分类评估者一致性的研究报道[2]。然而，对于BI-RADS描述术语评估者间的一致性，尤其是对直径≤1.0 cm的乳腺小肿块的一致性研究较少。本研究回顾性分析154个乳腺肿块的超声BI-RADS声像图特征判读结果，旨在评价超声BIRADS描述词在不同评估者间的一致性及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008-06～2010-06上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院行手术治疗的145例女性乳腺肿块患者共154个肿块，术前1～3 d行超声检查，并经术后病理确诊，年龄30～82岁，平均（53±12）岁；137例单发肿块，7例双乳有2个肿块，1例双乳有3个肿块；肿块直径0.5～3.9 cm，平均（1.59±0.87）cm；72个肿块直径≤1.0 cm（小肿块组），82个肿块直径＞1.0 cm（大肿块组）。临床表现：自觉乳房肿块53例，乳房疼痛不适64例，乳头溢液12例，乳头内陷或局部皮肤改变5例。11例因体格检查发现乳房肿块而就诊。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Sequoia 512彩色多普勒超声仪，探头频率8～14 MHz；GE Logiq E9彩色多普勒超声仪，探头频率9～15 MHz。仪器检查条件选择乳腺预设置，根据患者乳腺和肿块形状等特点，适当调整仪器的频率、焦点、增益和探头压力，以取得最佳乳腺肿块超声影像，当腺体组织较厚、肿块位置较深时，适当降低检查频率或增加探头压力扫查；肿块位置浅表时，尽可能提高探头检查频率。采用直接检查法，患者取仰卧位，双臂上举过头，充分暴露双侧乳腺及腋窝。超声检查范围包括乳房内、外侧（从腋后线到胸骨旁线）和上、下方周边区域，即乳腺外上、内上、外下、内下4个象限、乳头-乳晕复合区、乳腺尾叶，共6部分及其附属淋巴结。扫查时探头直接接触皮肤，以乳头为中心涂以足量耦合剂，采用适当力度沿乳晕向周缘行辐射状扫查，保证每2次扫查之间扫查平面有适当重叠，避免扫查遗漏。

1.3 图像分析 根据美国放射学会超声BI-RADS影像词典，选取肿块形态（规则/不规则）、方位（水平/垂直）、边缘（光整/不光整）、边界（锐利/高回声晕）、后方回声（不衰减/衰减）及微钙化（非微钙化/微钙化）作为观察指标，由2名超声科主治医师采用双盲法对154个肿块声像图进行独立评估，对每个肿块的超声图像进行回顾性判读、描述和记录，分析比较不同评估者间描述词的一致性。再将所有肿块行超声BI-RADS分类，将上述描述词判读结果不一致者统一归入恶性征象。建立分类方法：以不规则形、垂直位生长、边缘不光整、边界高回声晕、后方回声衰减、微钙化为纳入指标，完全不符合以上指标的病灶判定为3类，符合1项指标的病灶判定为4a类，符合2项指标的病灶判定为4b类，符合3项指标的病灶判定为4c类，符合4项以上指标的病灶判定为5类。与手术病理结果进行对照，比较两组肿块超声BI-RADS的诊断效能。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，描述词评估者一致性评价采用Kappa检验，Kappa值为0～0.200表示一致性差，0.210～0.400表示一致性弱，0.410～0.600表示一致性中等，0.610～0.800表示一致性好，0.810～1.000表示一致性极好。两组肿块诊断准确度、敏感度和特异度比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 描述词判读一致性 大肿块组中，2名医师对肿块的形态、方位、边缘、边界和微钙化的判断一致性好（Kappa=0.780、0.909、0.791、0.637、0.618, P＜0.05）；对肿块后方回声的判断一致性中等（Kappa=0.535, P＜0.05）。小肿块组中，2名医师对肿块的形态、方位、微钙化的判断一致性好（Kappa=0.704、0.621、0.800, P＜0.05）；对肿块的边缘和后方回声的判断一致性中等（Kappa=0.421、0.460, P＜0.05）；对肿块边界（锐利/高回声晕）的判断一致性差（Kappa=0.386, P＜0.05）。

2.2 BI-RADS的诊断效能 与手术病理结果进行对照，大肿块组BI-RADS诊断准确度、敏感度和特异度均高于小肿块组，其中，两组准确度和敏感度差异有统计学意义（χ2=6.541、4.675，P＜0.05），特异度差异无统计学意义（χ2=0.249，P＞0.05），见表1、2。

表1 两组病例超声BI-RADS诊断结果与病理结果比较

表2 两组病例超声BI-RADS诊断效能比较（%）

2名评估者在评估1例直径为1.0 cm的肿块BIRADS描述词时，一致认为该肿块形态规则、呈平行位生长、边界无高回声晕、后方回声不衰减、内部无微钙化，但对其边缘的判断存在不同意见，因此在进行BI-RADS分类时，认为该肿块边缘不光整而被判定为4a类，术后病理证实为导管内乳头状癌伴局部微浸（图1）。

图1 患者女，57岁，超声检查发现右乳外上象限10 mm×6 mm低回声区，诊断为BI-RADS 4a类。A.声像图示肿块（箭）呈椭圆形，水平位生长，边缘不光整，内部回声较均匀、无微钙化，外周无高回声晕，后方回声无变化；B.病理示导管内乳头状癌伴局部微浸（HE, ×400）

3 讨论

超声设备的普及和超声医师技能的提高使超声成为发现乳腺病灶和鉴别其良恶性的重要影像学方法[3]。但由于对乳腺超声征象的识别存在较大的主观性和不确定性[4,5]，所以对图像描述和报告不甚统一。为了规范和统一超声报告结果，近年来部分医院引用2003年美国放射学会制订的超声BI-RADS[1]。超声BI-RADS主要由乳腺超声影像词典、报告系统和附录3个部分组成。乳腺超声影像词典对乳腺正常超声表现、肿块形态特征、肿块内或肿块外钙化和血管分布等乳腺病变征象等均有详细描述，每一征象均配有图示说明。例如，对于肿块占位效应BI-RADS从形态、方位、边缘、边界、内部回声、后方回声特征、周围组织改变7个方面加以描述，并且强调可以在两个不同切面上显示。

乳腺肿块的超声BI-RADS描述词在良、恶性肿块间有差异。椭圆形、平行方位、边缘光整代表良性特征[6-11]；不规则形、垂直方位、边缘不光整（模糊、成角、微小分叶及毛刺状）则体现恶性进程[6-12]。肿块的边界特征分为边界锐利和高回声晕，前者一般认为是良性征象[7,8,10,11]，后者则具备恶性特征[7-9,11]。后方回声特征复杂多样，一般认为后方回声增强或无改变是良性征象[7,11]，后方回声衰减[7-11]或出现混合性改变[8]则代表恶性征象。有研究者将微钙化描述词作为可疑恶性的征象[8,9,12]。虽然超声BI-RADS提出了详尽的超声征象描述，规定了规范化、标准化的超声措词，但是在超声检查中不同医师对超声征象的判读存在一定差异。不同评估者在判读病灶形态、病灶位置等方面具有较好的一致性，但在判读病灶回声类型、病灶边缘等方面一致性较差[6,7]。本研究结果显示，在肿块形态、方位、微钙化方面，两组病例评估者的一致性较好（Kappa=0.618～0.909），但在肿块边缘和边界的判读方面，大肿块组的判读一致性（Kappa=0.791、0.637）高于小肿块组（Kappa=0.421、0.386）。两组声像图特征描述词一致性差异，可能是因为对肿块边缘和边界的描述和判读方面的不同。

肿块边缘不光整和边界高回声晕是乳腺恶性肿瘤的超声征象[10,11,13]。从病理学角度分析，边缘光整提示肿块呈膨胀性生长，而不光整则与肿瘤细胞呈束状、簇状或柱状分布，病变存在浸润现象有关[13]。高回声晕的病理基础是癌组织直接向周围脂肪组织浸润，局部出现脂肪组织、癌细胞和纤维间质混杂[13,14]，或癌组织浸润引起周围纤维结缔组织反应性增生，构成不规则界面[14]。肿块边缘和边界的判读和描述，在鉴别乳腺肿块良、恶性时有重要的临床意义。本研究结果显示，大肿块组边缘、边界的评估者间一致性较小肿块组好，且在进行BI-RADS分类时，大肿块组诊断的准确度和敏感度显著高于小肿块组，提示声像图上肿块边缘和边界特点是一种细节性改变，易受超声仪器分辨率、操作者经验及观察力影响，尤其当乳腺肿块较小时，不同观察者对乳腺小肿块边缘和边界常有不同认识和描述，此类超声征像判读的不一致性，对最终的诊断准确性有一定的影响。

与X线BI-RADS一样，超声BI-RADS为乳腺病变超声报告书写提供了规范化、标准化的描述词，有助于与临床医师沟通，以及对病变判断和诊治。本研究中超声BI-RADS声像图特征判断一致性总体较好，证明标准化的超声影像词典可以提高对乳腺病灶描述的一致性和重复性[8]，提升超声报告质量。然而，由于超声BI-RADS描述词本身存在不足，在描述肿块的边界特征时，边界锐利和高回声晕均不能准确地反映所观察到的情况[6]，尤其当乳腺肿块较小时，这些图像特征的一致性评估仍易受不同检查者主观因素影响。因此，对声像图特征不典型或超声BI-RADS诊断困难的乳腺小肿块，单凭超声BI-RADS仍难以满足临床诊断，联合钼靶等其他影像学检查或穿刺活检，对术前确诊乳腺小肿物性质仍非常必要。

[1] American College of Radiology(ACR). Breast Imaging Reporting and Data System(BI-RADS), ultrasound. 4th ed.

Reston, VA: American College of Radiology, 2003.

[2] 赖兴建, 朱庆莉, 姜玉新, 等. 乳腺病变超声乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)诊断一致性的评估. 中华超声影像学杂志, 2010, 19(8): 701-704.

[3] 李俊来, 唐杰. 全面掌握超声检查技术努力提高乳腺疾病诊断水平. 中华医学超声杂志(电子版), 2008, 5(5): 789-795.

[4] 蒋玲, 罗莹, 彭玉兰, 等. 超声图像特征参数分析在乳腺肿瘤鉴别诊断中的应用. 中国组织工程研究与临床康复, 2010, 14(26): 4836-4840.

[5] 古丽巴合尔, 蒋学祥, 王宵英. 乳腺癌影像诊断研究现状和发展方向. 中国医学影像学杂志, 2010, 18(6): 506-509.

[6] Hong AS, Rosen EL, Soo MS, et al. BI-RADS for sonography: positive and negative predictive values of sonographic features. Am J Roentgenol, 2005, 184(4): 1260-1265.

[7] Costantini M, Belli P, Lombardi R, et al. Characterization of solid breast masses: use of the sonographic breast imaging reporting and data system lexicon. J Ultrasound Med, 2006, 25(5): 649-659.

[8] Gokalp G, Topal U, Kizilkaya E. Power doppler sonography: anything to add to BI-RADS US in solid breast masses? Eur J Radiol, 2009, 70(1): 77-85.

[9] Moon HJ, Kim MJ, Kwak JY, et al. Probably benign breast lesions on ultrasonography: a retrospective review of ultrasonographic features and clinical factors affecting the BIRADS categorization. Acta radiol, 2010, 51(4): 375-382.

[10] Raza S, Chikarmane SA, Neilsen SS, et al. BI-RADS 3, 4, and 5 lesions: value of US in management--follow-up and outcome. Radiology, 2008, 248(3): 773-781.

[11] Costantini M, Belli P, Ierardi C, et al. Solid breast mass characterisation: use of the sonographic BI-RADS classification. Radiol Med, 2007, 112(6): 877-894.

[12] Kwak JY, Kim EK, Park HL, et al. Application of the breast imaging reporting and data system final assessment system in sonography of palpable breast lesions and reconsideration of the modified triple test. J Ultrasound Med, 2006, 25(10): 1255-1261.

[13] Tamaki K, Sasano H, Ishida T, et al. The correlation between ultrasonographic findings and pathologic features in breast disorders. Jpn J Clin Oncol, 2010, 40(10): 905-912.

[14] 王燕, 刘明瑜, 吴祥德, 等. 乳腺肿块超声显像与病理组织学的联系. 中国超声医学杂志, 1996, 12(3): 16-19.

（责任编辑 唐 洁）

Consistency of Describing Breast Mass by the Breast Imaging Reporting and Data System Ultrasound Lexicon and Its Clinical Significance

PurposeTo investigate the consistency of describing breast mass by the breast imaging reporting and data system (BI-RADS) ultrasound (US) lexicon and its clinical significance.Materials and MethodsOne hundred and fifty-four breast tumors were divided into large tumor group (diameter＞1.0 cm, 82 masses) and small tumor group (diameter≤1.0 cm, 72 masses) according to the tumor size. Referring to the BI-RADSUS lexicon, shape, position, edge, border, posterior echo and microcalcification of the tumors were selected as observation indicators, and compared with pathology. The degree of intraobserver agreement was evaluated and BI-RADS-US diagnostic efficacy between two groups was compared.ResultsThe greatest degree of reliability between the two evaluators was found for shape, orientation, margin, border and microcalcification in large tumor group (Kappa=0.780, 0.909, 0.791, 0.637, 0.618, P＜0.05), but moderate agreement for posterior echo (Kappa=0.535, P＜0.05). Two raters had good consistency for shape, orientation, and microcalcification in small tumor group (Kappa=0.704, 0.621, 0.800, P＜0.05), moderate consistency for edge and posterior echo (Kappa=0.421, 0.460, P＜0.05), but poor consistency for border (Kappa=0.386, P＜0.05). Two evaluators reviewed all ultrasonogram again, and made coincidental BI-RADS-US classification for disagreement cases, which was compared with postoperative pathological findings. Diagnostic accuracy, sensitivity and specificity of large tumor group were 85.4% 96.4%, 63.0%, and those of small tumor group were 68.1%, 80.0%, 56.7%, respectively. The accuracy and sensitivity between two groups had statistical significance (P＜0.05), while specificity had no significant difference (P＞0.05).ConclusionBI-RADS terminologies describe the lesion in detailed. Lesion size has a certain impact on final results.

Breast diseases; Ultrasonography, mammary; Breast imaging reporting and data system; Descriptive item

1. 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院超声科 上海 202150

2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科上海 200025

沈 理

Department of Ultrasound, Xinhua Hospital Chongming Branch Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 202150, China

Address Correspondence to: SHEN Li

E-mail: shenlicn@hotmail.com

R737.9；R445.1

2013-04-01

修回日期：2013-08-06

中国医学影像学杂志

2013年 第21卷 第9期：672-674，678

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(9): 672-674, 678

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.011