经皮超声造影鉴别诊断乳腺癌及乳腺炎引起的腋窝淋巴结增大的价值

刘 健LIU Jian

曾凌青1ZENG Lingqing

赵小波2ZHAO Xiaobo

高砚春2GAO Yanchun

侯令密2HOU Lingmi

谢 婷1XIE Ting

经皮超声造影鉴别诊断乳腺癌及乳腺炎引起的腋窝淋巴结增大的价值

刘 健1LIU Jian

曾凌青1ZENG Lingqing

赵小波2ZHAO Xiaobo

高砚春2GAO Yanchun

侯令密2HOU Lingmi

谢 婷1XIE Ting

目的评价经皮超声造影鉴别肿瘤转移性和炎性腋窝淋巴结的价值。资料与方法临床高度疑似原发性乳腺癌或乳腺炎的40例患者，乳房内均可触及肿块并伴有腋窝淋巴结增大，常规超声观察腋窝淋巴结的大小、纵横比及回声特点；然后在肿块周边皮下注入超声造影剂SonoVue，采用超声造影成像观察同侧腋窝淋巴结的位置及增强情况，记录腋窝淋巴结的开始增强时间及增强特点；根据病理结果比较乳腺癌和乳腺炎引起的腋窝淋巴结造影情况。结果40例患者共检测到41枚前哨淋巴结（SLN），其中13例检出的19枚SLN表现为快速、均匀的高增强，病理检查证实为淋巴结内炎症细胞浸润；其余27例患者中，5例SLN未显示，22例淋巴结内均可见不同程度的灌注缺损区，缺损区始终不增强，病理检查证实淋巴结内见癌转移，两组差异有统计学意义（P＜0.001）；乳腺癌组SLN开始显影时间为（8.27±2.19）min，明显长于乳腺炎组的（2.46±0.42）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。肿瘤转移性淋巴结纵横比多小于2，而炎性淋巴结纵横比多大于2，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。结论乳腺肿块周围皮下注射SonoVue可以使SLN成像，经皮淋巴超声造影对鉴别诊断肿瘤转移性和炎性增大的腋窝淋巴结有重要价值。

乳腺肿瘤；乳腺炎；超声检查，乳房；造影剂；淋巴结；诊断，鉴别

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈明显升高的趋势。乳腺癌原发灶和区域淋巴结转移情况是决定其治疗方案和预后的重要因素。随着内乳淋巴结及前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN）概念的提出，许多学者对传统的腋下淋巴结清扫术提高乳腺癌患者的生存率提出了不同的看法，认为对于腋下淋巴结阴性患者，腋下淋巴结清扫术本身无任何治疗作用[1]。因此，如何无创性地早期发现SLN内有无癌灶转移，以避免腋下淋巴结阴性患者行腋下淋巴结清扫术，从而使腋下淋巴结清扫术更具有针对性，是当前医学影像领域的研究热点。本研究采用SonoVue作为示踪剂，应用经皮超声造影（CEUS）技术观察乳腺癌与乳腺炎引起的腋窝淋巴结增大的显像特点，为更准确地定位及定性乳腺癌SLN提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012-01～2013-03川北医学院附属医院普外科收治的40例患者，均为女性，年龄25～58岁，平均（41.70±9.55）岁，均为临床触诊和超声检查发现乳腺内肿块及同侧腋窝淋巴结肿大，其中6例局部红、肿、热、痛明显，排除结核、淋巴瘤及身体其他部位转移性肿瘤等。本研究经医院伦理委员会同意，所有患者均在CEUS检查前签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22超声诊断仪，L9-3宽频线阵探头，频率3～9 MHz，反向脉冲谐波造影条件，机械指数为0.2。超声造影剂Bracol SonoVue冻干粉剂（Milan，意大利，25 mg/瓶），加入2 ml生理盐水配备振摇30 s后，形成20 μl/ml的六氟化硫微泡悬液备用。

所有患者术前均行乳腺及腋窝超声检查和经皮淋巴超声造影检查，患者取仰卧位，若病灶靠外侧则采取相应侧卧位，双臂上举充分暴露双侧腋窝，先常规超声检查乳腺肿块，观察肿块的大小、形态、内部回声特征与周边组织的关系及血供情况；然后探查双侧腋窝，在普通二维模式下观察淋巴结的大小、纵横比、边界、内部回声、淋巴门、淋巴结皮质，用彩色多普勒超声和能量多普勒超声观察血流信号的分布情况。

在肿块边5 mm处皮下3、6、9、12点钟方向分别注入0.5 ml SonoVue微泡悬液，局部按摩注射部位3～5 min，以加速造影剂进入淋巴管，CEUS模式下探查显影的淋巴管及淋巴结，注入造影剂的同时开启超声仪内置计时器，用超声工作站和内置磁光盘记录扫查全过程，造影剂注入后连续观察5 min以上，观察淋巴结的位置、数目、显示的时间、CEUS增强特点，并在体表用标记笔标记所显示的SLN。

1.3 病理检查 所有患者检查后行前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy, SLNB），根据活检结果行乳腺癌切除术及同侧腋窝淋巴结清扫术，或脓肿切开引流及相应的抗感染治疗；乳腺肿块穿刺活检证实为乳腺癌者，行乳腺癌切除术中用纳米碳示踪SLN，并将其分出行SLNB；乳腺肿块穿刺活检证实为乳腺炎者，在超声引导下行腋窝SLN细针穿刺活检。由1位乳腺病理诊断经验丰富的病理科主任医师镜检后做出淋巴结的病理诊断。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，计量资料比较采用成组t检验或秩和检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果 40例患者中，乳腺肿块穿刺活检证实27例为乳腺癌，13例为乳腺炎。

2.2 经皮CEUS检测前哨淋巴结情况 在两组患者显影的SLN中，均立即动态地观察到从造影剂注射点发出的淋巴管延伸到腋窝处的SLN的显影，呈带状强回声。该显影的淋巴管为传入淋巴管，可以为1条或数条，显影可以持续数分钟，当显影的淋巴管进入淋巴结后，造影剂从该传入淋巴管进入淋巴结，很快整个淋巴结开始显影（图1）。

27例乳腺癌患者中，CEUS共检测到22枚SLN，5例患者未检测到SLN，检测到的22枚体表被标记的SLN在术中行纳米碳示踪时均被黑染，术后SLNB提示均有癌转移。13例乳腺炎患者中，CEUS共检测到19枚SLN，每例患者检测到1～3枚SLN，超声引导的SLN细针穿刺活检提示均有大量炎症细胞浸润。

2.3 乳腺癌与乳腺炎患者SLN的CEUS比较 乳腺癌组SLN开始显影时间多在造影剂注入5 min以后，平均开始显影时间为（8.27±2.19）min，其中5例患者观察时间延长到30 min仍未探查到显影的淋巴结。乳腺炎组SLN显影极为快速，注入造影剂，甚至不需要注射点的局部按摩，即刻便能沿着迅速显影的传入淋巴管扫查到位于腋窝的SLN，平均开始显影时间为（2.46±0.42）min，短于乳腺癌组的平均开始显影时间，差异有统计学意义（P＜0.05）。

显影SLN的CEUS表现：乳腺癌组中14例表现为不均匀增强，其内可见小片状低增强区或充盈缺损区，或仅周边或中央见小部分增强，其余大部分为充盈缺损区；7例表现为周边呈环状增强（图2），中央可见大部分充盈缺损区；1例表现为整体均匀增强，术后SLNB提示淋巴结内微转移。乳腺炎组SLN的CEUS表现为整个淋巴结的快速、均匀高增强（图1）。乳腺癌组和乳腺炎组SLN的CEUS表现明显不同，差异有统计学意义（P＜0.001）。两组SLN的纵横比比较，差异有统计学意义（P＜0.01），即肿瘤转移性淋巴结纵横比多小于2，倾向于圆形；而炎性淋巴结纵横比多大于2，倾向于椭圆形。见表1。

表1 肿瘤转移性SLN与炎性SLN的超声表现比较

图1 患者女，39岁，化脓性乳腺炎。A. CEUS示2条传入淋巴管（箭）及均匀高增强的2枚SLN（箭头）；B.常规超声示实性低回声团（箭）；C.病理示淋巴结炎性反应性增生改变（HE, ×200）

图2 患者女，46岁，乳腺浸润性导管癌。A. CEUS示SLN周边环状增强，中央大片充盈缺损区（箭）；B.常规超声示实性低回声团（箭）；C.病理示淋巴结中有癌转移（箭）（HE, ×200）

3 讨论

SLN是指距离原发肿瘤周边最近的引流淋巴结，是肿瘤通过淋巴路径播散时首先到达的一个或一组淋巴结。发生乳腺癌时若浸润灶太小，不足以造成SLN形态特征改变时，常规超声难以区分转移性淋巴结与炎性淋巴结。传统的SLN定位法主要有染料注射法（常用蓝染或纳米碳黑染）、放射性核素标记法，或这两种方法联合使用，但是要判断SLN的性质，仍需手术切除后进行病理活检。

3.1 超声造影剂 SonoVue为第二代微泡造影剂，内含六氟化硫、以磷脂为保护膜，平均直径约为2.5 μm，微泡具有较高的稳定性，在脉管中可以存在较长时间；增加声压反射系数，微泡能产生很好的非线性振动而不破裂，使其在低流速、低流量的细小脉管中检出率较高。Sever等[2-4]认为用SonoVue行经皮淋巴系统CEUS，不同于常用的静脉造影加入5 ml生理盐水，皮下注射时微泡浓度更高，效果较好。本研究中六氟化硫微泡悬液的浓度为20 μl/ml。毛细淋巴管壁的通透性远远大于毛细血管，皮下注入SonoVue后，其更容易进入淋巴循环，而且皮下组织内的淋巴管直径约为0.2～0.5 mm，SonoVue微泡能够在淋巴管内非常顺利地通行，到达第一级淋巴结内。钟丽瑶等[5]研究认为CEUS检测和判定SLN方面优于常规超声。Sever等[2-4]研究证明，淋巴系统的CEUS能显示SLN，并能在术前进行准确定位（显示SLN的敏感度为89%，准确度为100%）。

3.2 经皮CEUS鉴别乳腺癌与乳腺炎引起的淋巴结增大的价值 本研究结果显示，炎性SLN和肿瘤转移性SLN的CEUS在增强模式和开始增强时间上均有显著差异。本组中19枚炎性淋巴结的CEUS表现为整个淋巴结的快速、均匀高增强，其原因为：乳腺炎引起淋巴结肿大时，淋巴结内大量炎症细胞浸润，巨噬细胞也随之增多，淋巴管壁的通透性进一步增大，此时皮下注射SonoVue后，微泡进入淋巴管的量明显增加；而且由于巨噬细胞增多，淋巴结内吞噬的SonoVue随之增多，是CEUS显示炎性淋巴结的快速、均匀高增强的病理基础。进入炎症慢性期，随着淋巴结内的纤维化增多，CEUS可以表现为整个SLN为快速、不均匀的高增强，其间可有星点状的低增强区或灌注缺损区。

本组显示的22枚乳腺癌转移淋巴结表现为从周边向内部的环状增强灌注模式，以周边及整体不均匀增强为主，部分区域因坏死表现为灌注缺损区。此外，乳腺癌组SLN开始显影时间为（8.27±2.19）min，明显短于乳腺炎组的SLN（2.46±0.42）min，差异有统计学意义（P＜0.05），其原因为：当乳腺癌发生腋淋巴结转移时，癌细胞首先经输入淋巴管侵入并种植于局部皮质的淋巴窦, 随着乳腺癌细胞不断增殖、坏死并发生结缔组织反应而导致局部皮质明显增厚，淋巴门部血管受压、灌注量减低，甚至出现坏死[6]。另外，当乳腺癌患者腋窝淋巴结发生转移时，正常淋巴组织被肿瘤组织浸润和替代，淋巴管道被肿瘤组织阻塞，阻碍了造影剂的顺利通过，使SLN开始显影时间明显延长。

本研究中5例乳腺癌患者CEUS未能检测到SLN，常规超声检测到同侧腋窝多个淋巴结肿大，术后病理提示均有腋窝淋巴结转移，推测其原因可能为肿瘤周边引流淋巴管被肿瘤组织完全阻塞，SonoVue不能顺利通过，因此远端的SLN未能显影。Nielsen[7]通过动物实验表明，当造影剂注射点与SLN的距离达到30 cm以上时，SLN不能显示。此外，SLN的位置不一定在腋窝，术前影像检查（如淋巴系闪烁造影术等）中提示有5%的患者有腋窝以外的SLN，如内乳淋巴结[8,9]。

炎性乳癌临床上不易与急性乳腺炎鉴别：两者乳腺均有红、肿、热、痛及同侧腋窝淋巴结肿大，Robertson等[10]报道55%～85%的炎性乳癌患者发现时已有腋窝或锁骨上淋巴结转移。因此就诊时即行经皮淋巴系CEUS，若发现其为转移性淋巴结，则更支持炎性乳癌的诊断。

总之，经皮淋巴系CEUS检查可以为临床上无创性地鉴别炎性和肿瘤转移性淋巴结提供依据，如果经过大样本分析后，以及此后超声造影剂的更新发展，其有望成为一种常用的SLN检测及判定方法。

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（责任编辑 张春辉）

Percutaneous Contrast-enhanced Ultrasonography for the Diagnosis of Axillary Lymphadenovarix Caused by Breast Cancer and Mastitis

PurposeTo evaluate the value of percutaneous contrast-enhanced ultrasonography for the differentiation of axillary lymphadenovarix caused by tumor metastasis and inflammation.Materials and MethodsForty patients highly suspected as primary breast cancer or mastitis were enrolled, palpable mass of the breast and axillary lymph nodes was detected through palpation in each patient, routine ultrasound was applied to observe the size, aspect ratio, and echo characteristics of the axillary lymph nodes were recorded; then ultrasound contrast agent SonoVue was injected subcutaneously around the tumor, the position and enhanced situation of the ipsilateral axillary lymph nodes was observed using contrast-enhanced ultrasonography, enhancement-starting time and enhanced features of the axillary lymph nodes were recorded. Features of contrastenhanced ultrasonography of axillary lymph nodes caused by breast cancer and mastitis were compared according to the pathological results.ResultsForty-one sentinel lymph nodes (SLN) were detected in 40 patients, of which 19 SLN detected in 13 patients appeared as fast, uniform high enhancement, which was confirmed by pathology as infiltration of inflammatory cells within the lymph node. Among the remaining 27 patients, SLN was absent in five cases, varying degrees of perfusion defect within the lymph nodes were observed in 22 cases, and the defect consistently remained unenhanced, pathological examination confirmed that lymph node metastases were seen within the lymph nodes, and there was statistically significant difference between the two groups (P＜0.001); enhancement-starting time of SLN in breast cancer group was (8.27±2.19) min, which was significantly longer than (2.46±0.42) min of the mastitis group with statistical difference (P＜0.05). The aspect ratio of most tumor metastatic lymph node was less than 2, while that of the inflammatory lymph node was larger than 2, with statistical difference between the two groups (P＜0.01).Conclusion Sentinel lymph node imaging can be made through subcutaneous injection of SonoVue surrounding breast lumps, percutaneous contrast-enhanced ultrasonography is significantly important for the differential diagnosis of axillary lymphadenovarix caused by lymphatic metastasis and inflammation.

Breast neoplasms; Mastitis; Ultrasonography, mammary; Contrast media; Lymph nodes; Diagnosis, differential

1. 川北医学院医学影像中心，四川省重点实验室，川北医学院附属医院超声科 四川南充 637007

2. 川北医学院附属医院外科 四川南充637007

刘 健

Department of Ultrasound, Affiliated Hospital of Chuanbei Medical College, Nanchong 637007, China

Address Correspondence to: LIU Jian

E-mail: liujiansh@126.com

南充市科技局项目（11A0103）。

R737.9；R445.1

2013-05-23

修回日期：2013-08-29

中国医学影像学杂志

2013年 第21卷 第9期：662-665

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(9): 662-665

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.007

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.008