62例老年急性胃十二指肠穿孔临床分析

秦国喜

[摘要] 目的 探讨老年急性胃十二指肠穿孔患者的临床特点和治疗措施，为老年急性胃十二指肠穿孔临床诊治提供依据。 方法 回顾性分析武昌医院从2010年2月～2011年8月收治的62例老年急性胃十二指肠穿孔患者的临床资料。结果 62例患者中20例患者进行保守治疗，治愈率为70.00%，42例患者进行手术治疗，治愈率为92.86%，保守治疗的临床疗效明显低于手术治疗。42例手术患者中有12例出现术后并发症，发生率为28.57%。 结论 老年急性胃十二指肠穿孔患者临床特征不典型，易误诊，并发疾病和术后并发症多，病死率较高。早期正确诊断十分重要，手术治疗是主要治疗方法，保守治疗过程中要严密观察患者病情，预防并发症发生，提高治愈率。

[关键词] 老年人；胃十二指肠穿孔；临床分析

[中图分类号] R573.1；R574.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）05-183-03

急性胃十二指肠穿孔是临床常见的急腹症[1]，发病迅猛，变化多端，若延缓诊治，会由于腹膜炎的持续发展而严重危及生命。因此，早期、及时、正确诊治十分重要。我国人口老龄化日趋明显，随着生活水平提高，人类饮食结构和习惯发生改变，导致临床上老年急性胃十二指肠穿孔患者就诊率逐年升高。与青壮年患者相比，老年人体质弱，常合并其他疾病，造成胃十二指肠穿孔发生之后的症状和体征不典型，易误诊，术后并发症多，病死率较高。本研究回顾性分析医院从2010年2月～2011年8月收治的62例老年急性胃十二指肠穿孔患者的临床特点和治疗方法，为老年急性胃十二指肠穿孔临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院从2010年2月～2011年8月收治的62例老年急性胃十二指肠穿孔患者，均经过手术和病理诊断确诊。其中男44例，女18例，男女比例为2.4 ∶ 1；年龄57～79岁，平均（65.00±1.13）岁；急性胃溃疡穿孔40例，急性十二指腸穿孔22例；发病时间1～72 h不等；经过病理诊断穿孔直径≤1 cm的患者36例，1～2 cm 18例，>2 cm 8例。

1.2 临床表现

患者在就诊时均表现为不同程度的腹痛，其中突发刀割样剧痛患者48例，疼痛不明显患者14例；弥漫性腹膜炎板状腹患者46例，局部腹膜炎患者16例；既往有溃疡病史患者52例。X线检查显示膈下游离气体患者47例。体温>38℃患者28例，白细胞计数≤10×109/L患者35例，恶心呕吐患者34例，水电解质紊乱患者22例，休克患者7例。

1.3 并发疾病

62例患者中并发一种或一种以上疾病者53例，其中高血压14例，冠心病9例，慢性支气管炎20例，糖尿病8例，肝硬化2例。

1.4 治疗措施

根据患者不同的临床症状和辅助检查结果进行相应的个体化综合治疗。

1.4.1 保守治疗 患者采取半坐卧位，禁食，并且持续胃肠减压；输液纠正水电解质紊乱，应用抗生素和常规抗溃疡药物治疗。62例患者中采取保守治疗20例。

1.4.2 手术治疗 手术方式包括单纯穿孔修补术和胃大部切除术。对于穿孔时间短，未合并严重疾病的患者采用胃大部切除术；对于穿孔时间长，机体状况较差，腹腔污染严重或合并严重疾病的患者采用单纯穿孔修补术。

62例患者中采取手术治疗42例，其中单纯穿孔修补术占45.24%（19/42），胃大部切除术占54.76%（23/42），手术之后患者要进行常规抗溃疡药物治疗和营养支持治疗。

1.4.3 合并疾病治疗 62患者中有53例合并一种或一种以上疾病，在保守治疗和围手术期，针对相应合并症给予相关药物治疗。14例高血压患者要积极给予降压药物；9例冠心病患者给予活血药物，防止血栓形成；20例慢性支气管炎患者给予抗炎解痉药物；8例糖尿病患者要谨慎控制血糖；2例肝硬化患者要给予保肝，降低门脉高压的药物等。

1.5 统计学处理

采用SPSS16.0统计学软件进行x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

62例患者经过个体化综合治疗方法的临床疗效见表1，治愈率=治愈例数/总例数×100%。表1提示，经过保守治疗的患者治愈率为70%，手术治疗的患者治愈率为92.86%，保守治疗的患者临床疗效明显低于手术治疗的患者（P=0.025，x2=5.021），总体治愈率为85.48%。因此，手术治疗应该作为老年急性胃十二指肠穿孔的主要治疗措施。

2.2 术后并发症

42例手术患者中有12例出现术后并发症，发生率为28.57%（12/42），其中以切口感染最为常见，占58.33%（7/12），粘连性肠梗阻占16.67%（2/12），肺部感染占16.67%（2/12），腹腔脓肿占8.33%（1/12）。

2.3 死亡原因

20例保守治疗患者中有6名患者死亡，其中4名患者死于中毒性休克，2名患者死于冠心病；42例手术治疗患者中有3名患者死亡，其中1名死于肺部感染，2名死于多器官功能衰竭。

3 讨论

老年急性胃十二指肠穿孔是普外科较常见的急腹症，虽然其发病率低于急性阑尾炎、急性肠梗阻和急性胰腺炎，但是其死亡率较高，位居第二位，仅次于腹主动脉瘤破裂[2]。因此，该疾病在临床上引起医师高度重视，早期诊断和合理的治疗方法成为该疾病治愈的关键因素。

3.1 临床特点和诊断

急性胃十二指肠穿孔的诊断并不十分困难，但是由于老年人体质差，同时并发多种疾病，对于疼痛不敏感，加之老年人腹部肌肉松弛萎缩，缺乏典型的板状腹体征，而且，体温和白细胞计数也不能正确提示机体炎症状况，导致该疾病的临床表现和严重程度不成正比[3]，所以该疾病容易误诊或漏诊，造成延误治疗，病死率提高。另外，老年人术后并发症的发生率较高，病情较重 ，会在早期出现多脏器功能不全和中毒性休克等，造成预后较差。

由于老年急性胃十二指肠穿孔患者的临床特点不典型，医师应仔细全面查体，详细询问病史来提高该疾病的诊断率。同时，相应的辅助检查也十分必要。对于这类患者，我们首先放置胃管，在严密观察腹部变化的同时，反复正确地行腹腔穿刺，必要时可注入适量空气，以便提高气腹征的阳性率[4]。另外，生化检查和腹部CT或B超也可以辅助提高诊断率。

3.2 治疗方法

在本研究中，根据患者的病情和适应证分别采用保守治疗和手术治疗。在保守治疗过程中，要严格掌握适应证，对于不能耐受手术的患者要随时监测生命体征，严密观察病情变化。同时，对于合并其他疾病的患者要给予相应治疗，降低患者基础病变的死亡率。在本研究中，保守治疗治愈率为70%，并不是很高，主要是由于老年患者体质弱，加之病情发展较快，造成患者最终因为中毒性休克而死亡。因此，严密监测患者生命体征和病情变化十分重要。而且，在情况允许的条件下，应选择手术治疗，这样可以提高疾病治愈率。本研究中，手术治疗治愈率为92.86%，明显高于保守治疗。对于胃十二指肠穿孔的手术方式包括单纯穿孔修补术和胃大部切除术[5]。对于穿孔时间短，未合并严重疾病的患者采用胃大部切除术；对于穿孔时间长，机体状况较差，腹腔污染严重或合并严重疾病的患者采用单纯穿孔修补术[6-7]。在围手术期，要及时治疗相关并发疾病，在手术之后，也要进行常规抗溃疡治疗，以便提高治愈率。

3.3 预后

老年人器官功能减退，体质较弱，在急性胃十二指肠穿孔的应激情况下，基础疾病更加明显，病情逐渐加重，最终导致术后并发症发生率和病死率提高。已有文献报道，该疾病的病死率为14%～16.5%[8-9]。在本研究中，总体治愈率为85.48%，病死率为14.52%，主要死亡原因是中毒性休克和多器官功能衰竭。该疾病的预后与患者术前身体状况、合并疾病和治疗时间快慢关系密切。所以，在疾病发生时，要在短时间内正确诊断，尽快选择合适的治疗方法，并且及时纠正水电解质紊乱，合理使用抗生素，配合治疗并发疾病，降低病死率。

综上所述，老年急性胃十二指肠穿孔患者临床特征不典型，易误诊，并发疾病和术后并发症多，病死率较高。早期正确诊断十分重要，手术治疗是主要治疗方法，保守治疗过程中要严密观察患者病情，预防并发症产生，提高治愈率。

[参考文献]

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[3] 郝晋齐.莫春林.老年胃十二指肠溃疡穿孔的诊治[J].中山大学学报（医学科学版），2009，30（z1）：215-217.

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[5] 周序辉.老年人胃十二指肠穿孔的临床研究[J].中国医药指南，2011，9（17）：91-92.

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（收稿日期：2013-01-17）