皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤28例临床病理特征

熊绪峰 刘立新

[摘要] 目的 提高对SPTCL的临床病理认识。 方法 回顾性分析2004年国内文献公开的报道的27例及本院1例SPTCL患者的临床表现、预后和病理、免疫表型及分子生物学特点。 结果 28例患者中男女比为1.15∶1，中位年龄33岁，均有皮下结节，发热26例，肝脾肿大7例，淋巴结肿大5例，嗜血细胞综合征11例，误诊15例，中位生存时间仅3个月。 结论 SPTCL是一种少见的预后差的细胞毒T细胞淋巴瘤，免疫表型为CD3+， CD4-， CD8+及CD56-，尚缺乏有效的治疗方案。

[关键词] 脂膜炎；非霍奇金淋巴瘤；T细胞性；临床表型；病理

[中图分类号] R363.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）05-141-03

皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（subcutaneous panniculitic T-cell lymphoma，SPTCL）主要累及皮下脂肪组织，呈脂膜炎样的原发性皮下外周T细胞淋巴瘤，在2001年WHO淋巴瘤分类中被定义为一种新的独立类型。由于本病是一种临床少见的克隆性T细胞淋巴瘤，国内外报道均不多，常易误诊。本研究收集国内资料较完整的28例，分析临床表现和病理、免疫表型及分子生物学特点及治疗，以提高对本病的认识。

1 临床资料

本组28例中27例为2004年国内文献公开报道，1例为本院收治。男15例，女13例，男女比例为1.15∶1；发病年龄9～76岁，中位年龄33岁，平均（35.39±2.87）岁。患者诊断均符合文献标准[1]，主要符合：（1）肿瘤性T淋巴细胞显著地侵犯皮下组织，相应地表皮或真皮极少受累；（2）多个肿瘤细胞的边缘往往包绕单个脂肪细胞；（3）克隆性的T细胞受体基因重排。

2 结果

2.1 临床表现及诊治结果

全部病例均有皮下结节，主要分布四肢、躯干占90%以上，特点为无症状、质韧或质硬、可伴皮肤红斑，少数可伴有皮损溃破，结节大小由粟粒至鸭蛋大；发热26例占92.1%，嗜血综合征11例占39.3%，肝脾肿大8例占28.6%，外周淋巴结肿大5例占18.9%，28例中15例进行骨髓穿刺涂片检查，极度增生1例，增生活跃至明显活跃13例，增生低下1例；LDH明显增高7例。28例中15例误诊为其他发热性疾病，尤其多误诊为感染性疾病，经长时间抗感染治疗无效，误诊时间为1～7个月。全部病例均经病理活检及免疫组化证实，90%以上采用CHOP/COP方案化疗，效果欠佳，28例中20例患者生存资料完整，中位生存时间仅3个月，12例患者死因分析：肺部感染2例，消化道出血2例，心肺肾功能衰竭5例，死因不明2例，DIC1例；本院的1例患者采用化疗后自体外周血干细胞移植（Auto-PBSCT），现随访半年病情无反复。

2.2 病理特点及免疫组化

全部病例均经病理活检证实，其主要病理特点为：皮下脂肪小叶内及小叶间见不同程度淋巴细胞浸润，这类细胞大小不等，易见核分裂相、多量核碎裂，少数细胞核大深染，部分细胞有吞噬现象，部分伴有嗜酸性细胞、浆细胞、组织细胞浸润，28例病理活檢中7例伴有脂肪坏死。免疫组化结果显示：CD45RO阳性为96.4%（27/28）、CD3阳性为70.6%（22/28）、CD45阳性为57.1%（16/28）、CD8+（1/1） ； CD20-（21/21）、CD68-（9/9）、CD30-（2/2）、CD4-（2/2）、CD7-（1/1）、CD43-（1/1）、CD56-（1/1）。28例T细胞CD3或CD45RO均为阳性。

2.3 分子生物学特点

28例患者中对其中的4例进行了T细胞亚群的检测，结果3例证实为γδT细胞，1例为αβT细胞。5例对肿瘤组织DNA进行TCR基因重排的研究，4例检测到TCRγ基因重排，其中包括1例αβT细胞和3例γδT细胞。

3 讨论

早在1945年Friedman[2]报道2例“致死性脂膜炎”，随着人们对脂膜炎和皮肤淋巴瘤认识的不断深入，对Weber Christian病的存在提出置疑。1991年Gonzalez等[3]总结8例患者的临床、组织病理学、免疫组化学特点的基础上首次提出“累及皮下组织的T细胞淋巴瘤”。1994年国际淋巴瘤研究组织将此病纳入欧美淋巴瘤分类中，命名为SPTCL，作为外周T细胞淋巴瘤的一个暂定亚型，WHO2000分型正式将其作为一个独立疾病分型。从本组SPTCL患者来看，年龄最小9岁，最大76岁，平均（35.39±2.87）岁，男女之比为1.15∶1，男性发病略多于女性，与文献报道相符。SPTCL患者大多有皮下结节，多因发热就诊，可合并肝脾淋巴节肿大，11例患者同时表现有全血细胞较少、骨髓全片中见较多的吞噬性组织细胞，胞质内可见吞噬的红细胞、白细胞、血小板及其碎片，称为嗜血细胞综合征，其产生的机制可能是肿瘤细胞分泌细胞因子激活巨嗜细胞所致，是疾病预后不良的因素之一。

免疫组化结果均表达T细胞相关抗原，不表达B细胞抗原，可以是CD4+、CD8-也可是CD4-、CD8+或者CD4-、CD8-。表达TCR的正常T细胞分为αβT细胞和γδT细胞两个亚群，大多数外周血T为αβT细胞亚群，在正常皮肤中，γδT细胞亚群所占比例<3%，对SPTCL肿瘤部位T细胞亚群检测的结果各家报道不一，大多数报道SPTCL的T细胞亚群主要以γδT细胞为主[5-6]，也有作者报道SPTCL中，82%T细胞表达αβTCR[7]，本组研究4例SPTCL中有3例为γδT细胞，1例为αβT细胞。检测了5例SPTCL的克隆性重排情况，有4例TCRγ基因重排阳性，有学者报道SPTCL患者也可检测TCRδ基因重排[8]。

本组患者有15例误诊，时间长达1～7月，误诊率高达超过50%以上，而且误诊时间长，说明与临床医师缺乏SPTCL的认识以及本病局部表现使患者初诊于皮肤科有关。因此，当临床出现皮下结节或红斑皮损并伴不明原因发热时，应想到SPTCL可能，积极进行病理活检和免疫组化染色进一步确诊。SPTCL主要与下列疾病相鉴别：（1）恶性组织细胞病：伴有HPS的SCPTL需与此病鉴别。两者的临床表现及病理组织学方面极为相似，主要鉴别在免疫组化和细胞遗传学，恶组表达巨噬细胞特异分化抗原CD68（+），而伴HPS的SPTCL则表达T细胞标志。另外，恶组在遗传学上有独特的染色体畸变，5q35断裂，并伴有t（2；5），产生融合基因NPM/ALK由此译出p80蛋白，可相鉴别。（2）皮肤NK/T细胞淋巴瘤：二者均有异型细胞和皮下脂膜血管病变，区别较难。皮肤NK/T细胞淋巴瘤血管受累常是原发的，且常远离瘤细胞密集侵润区，坏死是继发于血管损害的典型的凝固性坏死。而SPTCL受累血管较少，常常侵犯皮下脂肪，呈叶性脂膜炎性改变，易于形成柔芽肿性损害，坏死常呈小片状，核碎屑常见。但本病淋巴瘤易早期累及多器官系统；瘤细胞更易聚集成片，代替脂肪组织，而不是在脂肪边缘浸润。肿瘤常侵入真皮甚至表皮内，核碎屑常缺乏。（3）脂膜炎：两者有相似的病理组织改变，在脂肪细胞活脂肪小叶间有较多细胞浸润。区别在于脂膜炎中浸润的细胞为成熟的淋巴细胞和组织细胞，细胞无异型性和核分裂。而SCPTL瘤细胞则为核异型性明显的淋巴细胞，核分裂易见，伴有脂肪坏死。（4）Ki-1+渐变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：ALCL需和SPTCL中CD30+的病例相鉴别，ALCL典型病例发病年龄呈双峰，分别在20、60岁出现，病变可累及淋巴结和结外（包括皮肤）。皮肤的受累表现为：典型的病变位于真皮，常有表皮破溃，并有25%的病例侵犯皮下，但仅累及皮下脂肪组织而无真皮和表皮病变的病例极少发生。约2/3例免疫组化和分子遗传学证实起源于T细胞或裸细胞，其免疫表型特点为CD30（Ki-1）阳性，EMA+、CD15-。约10%～50%的病例有染色体异常t（2；5）（p23；q35）。（5）组织细胞性脂膜炎（CHP）：两者的临床表现和病理特点极为相似，主要表现为皮肤结节。但CHP结节一般质地较软，病程发展较慢，可达数年，最终死于出血或肝肾功能衰竭。病理学上两者均可有嗜血细胞现象，但CHP为良性组织学改变，对免疫抑制剂、强的松等治疗有效。但是也有很多学者认为CHP与SPTCL实为同一疾病的两个阶段，即缓慢发展的CHP阶段和病情进展恶化的SPTCL阶段[9-10]。

目前对SPTCL的治疗尚无指南性意见，本组病例90%以上采用联合化疗，以CHOP/COP等方案為主，大部分效果欠佳，本组患者中位生存时间仅为3月，因此急需要寻找更有效的方案，干细胞移植在恶性血液病中的治疗效果早已被证实，但国内、国际对干细胞移植在SPTCL中治疗报道甚少，Mukai等[11]报道采用PBSCT治疗本病，病情无反复，提示干细胞移植是可治疗本病有效方案，但需要积累更多临床病例及临床试验来证实。

[参考文献]

[1] Jaffe ES，Ralfkiaer E.Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma.In：Jaffe ES，Harris NL，Stein H， Vardiman JW，editors.World Health Organization classification of tumors：pathology and genetics of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues[J].Lyon：IARC Press，2001：212-215.

[2] Friedman NB.Fatal panniculitis[J].Arch Pathol Lab Med，1945，39：42-56.

[3] Gonzalez CL，Medeiros LJ，Braziel RM，et al.T-cell lymphoma involving subcutaneous tissue：a clinico-pathologic entity commonly associated with hemophogocytic symdrome[J].Am J Surg Pathol，1991，15（1）：17-27.

[4] Harris NL，Jaffe ES，Stein H，et al.A revised Europen-Amercian classfication of lymphoid neoplasm：a proposal from the international lymphoma study group[J].Blood，1994，84（5）：1361-1392.

[5] Fujita M，Miyachi Y，Furukawa F，et al.A case of cutaneous T-cell lymphoma expressingγδT-cell receptor[J].J Am Acad Dermatol，1993，28 （2 Pt 2）：355-360.

[6] Avinoch I，Halevy S，Argov S，et al.γ δT -cell lymphoma involving the subcutaneous tissue and associated with a hemaphagocytic syndrome[J].Am J Dermatopathol，1994，16（4）：426-433.

[7] Salhang KE，Macon WR，Choi JK et al.Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma clinicopathologic， immunophenotyoic，and genotypic analysis of alpha/beta and gamma/delta subtypes[J].Am J Surg Pathol，1998，22（7）：881-893.

[8] Munn SE，McGregor JM，Jones A，et al.Clinical and pathological heterogeneity in cutaneous gamma-delta T-cell lymphoma：a report of three cases and a review of the literature[J].Br J Dermatol，1996，135（6）：976-981.

[9] Angelo V.M，Emilio B，Marco P，et al.Cytophagic histocytic panniculitis and subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphone：report of 7 cases[J].Arch Dermatol，2000，136（7）：889-896.

[10] Marzano AV，Berti E，Paulli M，et al.Subcutaneous T-cell lymphoma ：report of two additional cases and furture observations [J].Arch Dermatol，1993，129（9）：1171-1176.

[11] Mukai HY，Okoshi Y，Shimizu S，et al.Successful treatment of a patient with subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma with high-dose chemotherapy and total body irradiation[J].Eur J Haematol，2003，70（6）：413-416.

（收稿日期：2013-01-08）