单纯型急性硬膜下血肿的影像学表现及治疗

孔成 黄礼明 吴旭 卢刚

[摘要]目的 分析单纯型急性硬膜下血肿的影像学特征及其相应的手术疗效。 方法 回顾性分析2010年1月～2011年12月收治的23例单纯型急性硬膜下血肿的临床和影像学资料。 结果 患者入院时GCS评分5～12分。急诊头颅CT扫描检查9例为硬膜下新月形高密占位影，混杂高低密度影12例，间隔状或高低分层密度影2例；中线结构偏移0.5～2.0 cm，血肿量平均55 mL。均行标准大骨瓣开颅血肿清除减压手术治疗，术中证实急性硬膜下出血源于单纯皮层动脉破裂2例，桥静脉和侧裂静脉损伤9例，上矢状窦损伤6例，岩上窦损伤3例，横窦损伤2例，横窦及乙状窦交界处损伤1例。出院按GOS评分，死亡1例，重残6例，中残11例，恢复良好5例。 结论 根据患者的影像学表现、意识状况和病情进展准确把握手术时机是决定单纯型急性硬膜下血肿预后的关键。

[关键词] 急性硬膜下血肿；单纯型；手术疗效；影像学表现

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）05-128-03

急性硬膜下血肿通常根据是否伴有脑挫裂伤分为复合型和单纯型血肿。复合型急性硬膜下血肿的出血原因主要为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由于外伤性脑内血肿发展突破大脑皮层流至硬脑膜下腔所致。单纯型急性硬膜下血肿临床上较少见，大多为桥静脉和静脉窦损伤所致，除颅脑外伤外，动静脉畸形、凝血功能障碍、大脑镰旁脑膜瘤、外侧裂附近的皮质动脉和动脉瘤破裂也可形成所谓的自发性单纯性急性硬膜下血肿[1-4]。这类血肿一般不伴有脑挫裂伤，或仅有局灶性轻度脑挫裂伤，出血形成的血肿范围较广。尽管此类血肿因无脑挫裂伤而手术清除血肿的效果相对较好，但由于出血量较大且血肿主要覆盖在大脑半球表面难以直接探及其出血的来源，因此手术处理的难度相对较大。本研究对2010年1月～2011年12月收治的23例单纯

型急性硬膜下血肿的临床和影像学资料进行了回顾性分析，重点探讨单纯型急性硬膜下血肿的影像学特征及其相应的治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例患者中男21例，女2例；年龄29～64岁，中位年龄51岁。其中，车祸外伤12例，高处坠落伤4例，头部碰击或击打损伤3例，摔倒或跌倒损伤3例，不明原因1例。入院时患者的GCS评分为5～12分，其中GCS 5～8分17例，GCS 9～12分6例。

1.2 影像学检查

患者均行系列头颅CT扫描检查明确血肿的部位、出血量的变化、脑室受压和中线结构受压移位程度以及血肿密度的CT值。23例患者中，17例系由外院急诊转送，其中6例外伤后当地医院CT检查示颅底骨折伴薄层急性硬膜下血肿或外伤性蛛网膜下腔出血。23例患者入院后经系列CT扫描检查明确血肿量37～116 mL，均有明显的侧脑室受压移位，中线结构受压移位0.5～2 cm，硬膜下血肿呈新月型，多位于额颞顶或颞顶枕部，其中血肿呈均匀高密度影9例，混杂高低密度影12例，间隔状或高低分层密度影2例（图1）。

1.3 治疗

根据血肿的体表投影定位分别采用扩大翼点或额颞顶枕马蹄形头皮切口行标准大骨瓣开颅血肿清除去骨瓣减压手术。根据患者外伤后意识状况和GCS评分以及系列头颅CT扫描检查血肿形成的进展情况，急诊开颅手术17例，适当延迟开颅手术6例。术后常规止血、甘露醇等脱水降颅压等治疗，系列头颅CT扫描复查评估手术疗效和继发性颅脑损害情况，根据患者既往病史和意识状况必要时尽早予以气管切开，保持呼吸道通畅，预防和控制相应的肺部并发症；患者生命体征稳定后尽早予以神经营养治疗和高压氧辅助治疗及功能康复锻炼。

2 结果

开颅手术证实，23例单纯型急性硬膜下血肿中出血源于单纯皮层动脉破裂2例，桥静脉和侧裂静脉损伤9例，上矢状窦损伤6例，岩上窦损伤3例，横窦损伤2例，横窦及乙状窦交界处损伤1例。术中发现皮层动脉破裂和桥静脉损伤通常即予以双极电凝止血，静脉窦和侧裂静脉损伤大多采用止血纱布、凝血酶制剂和生物蛋白胶包裹压迫和填塞等方法止血。术后系列头颅CT扫描复查显示23例患者的血肿基本清除（图2）。患者出院按GOS评分，其中死亡1例，重残6例，中残11例，恢复良好5例。

3 讨论

急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害，约占外伤性颅内血肿的40%，大多为复合型，其临床表现酷似脑挫裂伤，出血大多来源于脑挫裂伤破裂的皮质动静脉，所不同的是复合型急性硬膜下血肿患者颅内压的增高呈持续进行性，超过了一般颅脑损伤脑水肿的程度和速度，因此病情发展急重，死亡率可高达20%～50%。单纯型急性硬膜下血肿较少见，多为桥静脉或静脉窦损伤所致，一般不伴有脑挫裂伤，即便出血量较大，但由于出血较为缓慢，且颅脑原发性损伤较轻，预后相对较好[5]。但也有学者认为，单纯型急性硬膜下血肿尽管无原发性脑损伤或原发性脑损伤不重，进入硬膜下腔的血液因缺乏脑血管或脑实质损伤后释放的凝血物质启动凝血系统，加上脑脊液本身的纤溶作用，使得桥静脉或静脉窦损伤所致的出血量持续加大，及至最终形成形成硬膜下血肿时，其范围甚至可累及整个大脑半球表面，脑实质及脑干实际受压的严重程度可能远远超过复合型急性硬膜下血肿，死亡率甚至可達67%，预后不良[3]。

一般认为，急性硬膜下血肿患者的预后取决于患者的意识障碍、颅内高压、脑干受压以及继发性颅脑损伤的严重程度等众多方面的因素。唐瑞文等的研究发现，桥静脉破裂出血所致的急性硬膜下血肿患者的预后与术前的意识状况并

无直接的关系，术前GCS评分同样是5～8分，部分患者术后康复迅速，预后良好，而另一部分患者则长期昏迷，甚至死亡，其主要原因是手术的时间不同[6]。由于桥静脉破裂出血所致的急性硬膜下血肿原发性脑损伤多数并不严重，及时手术清除血肿对脑实质和脑干的压迫，尽可能缩短脑疝的时间则预后较满意，一旦脑疝持续时间较长，导致严重的继发性脑损伤，则预后不良[4，6]。齐一龙等[3]的研究也证实，尽管静脉窦损伤所致的急性硬膜下血肿病情重、进展快，但由于其原发性脑损伤相对较轻，因此，只要处理得当，多数患者仍能获得满意的生存质量。施阳等[7]应用统计学方法对137例急性硬膜下血肿患者的临床指标和预后资料进行了分析研究，结果发现，在患者的一般资料、症状体征、并发症、实验室和影像学检查等将近20项临床指标中，患者入院时GCS昏迷指数和瞳孔大小、对光反应是评估患者预后的重要因素。本组23例患者中，根据患者外伤后意识状况和GCS评分以及系列头颅CT扫描检查血肿形成的进展情况，急诊开颅手术17例，适当延迟开颅手术6例，患者死亡仅为4.3%，21.7%的患者恢复良好。因此，我们认为，除颅脑创伤本身的因素外，把握适当的手术时机也是决定单纯型急性硬膜下血肿患者预后的一个极为重要的因素[8]。

急性硬膜下血肿的影像学诊断一般并不困难。复合型急性硬膜下血肿常见的头颅CT扫描检查多呈硬膜下长条状或新月状高密度影，累及的范围一般不超过二个脑叶，相比之下，单纯型急性硬膜下血肿的累及范围则较广，根据出血部位的不同，甚至可同时波及整个大脑半球的表面，尤其是上矢状窦和横窦等处静脉窦的出血，血肿边缘可一直延伸至大脑鐮中线及天幕等处。由于头颅CT检查一般仅行轴位扫描，通常不能显示顶部中线旁以及天幕附近的血肿，因此也有学者提出，在病情允许的情况下，必要时应行头颅CT扫描图像的三维重建[3]。此外，单纯型急性硬膜下血肿较少伴有脑挫裂伤且以桥静脉或静脉窦损伤多见，进入硬膜下腔的血液因缺乏脑血管或脑实质损伤后释放的凝血物质，血肿的形成过程相对较为缓慢，再加上脑叶及其表面沟回形态的不平整，使得硬膜下血肿在形成和延伸过程中出现同一部位或不同部位血凝块和不凝血同时存在的现象，在头颅CT扫描图像上即表现为混杂高低密度影、高低密度影分层或呈间隔状[9-10]。本组23例患者中，约50%的病例出现这类特征性的影像学表现。

综上所述，根据患者的影像学表现、意识状况和病情进展准确把握手术时机是决定单纯型急性硬膜下血肿预后的关键。

[参考文献]

[1] 林俊杰，刘泽洪，孙建中，等. Labbe's静脉受损相关的急性硬膜下血肿的处理[J].浙江创伤外科，2008，13（5）： 449-450.

[2] 熊海洋，殷俊杰，乔俊，等.单纯皮质动脉破裂导致急性硬膜下血肿15例分析[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（7）：88-89.

[3] 齐一龙，白咏，王礼俊，等.静脉窦损伤致急性硬膜下血肿临床特点[J].中国医药科学，2011，1（12）：113-114.

[4] 朴松鹤，齐字，孙志博.无脑挫裂伤的急性硬膜下血肿临床治疗[J].黑龙江医药科学，2010，33（2）：88.

[5] 吴在得，吴肇汉，郑树，等.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：249.

[6] 唐瑞文，牟晓洋.桥静脉破裂出血致急性硬膜下血肿7例临床分析[J].现代医药卫生，2012，5（25）：737.

[7] 施阳，陈浩.急性硬膜下血肿预后的临床分析[J].中国医药指南，2012，9（35）：56-57.

[8] 白海昕，翟秀伟，邢立举，等.损伤控制理论治疗急性硬膜下血肿伴脑疝的临床研究[J].中国伤残医学，2011，19（2）： 39-40.

[9] Hohenstein A，Ether R，Schilling L，et al.Increased mRNA expression of VEGF within the hematoma and imbalance of angiopoietin-1 and-2 mRNA within the neomembranes of chronic subdural Hematoma[J].J Neurotrauma，2005，22（5）：518-528.

[10] 陶志強.慢性硬膜下血肿的病因和发病机制[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009，8（2）：190-192.

（收稿日期：2013-01-21）