手背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复手指组织缺损

张玉海　胡小泊　宋扬

手指背皮肤缺损伴肌腱、骨外露在临床上比较常见，采用邻近组织带蒂转移修复是比较优化的选择。掌背部皮瓣因质地好、厚薄适中、操作简便、血供可靠，在临床工作中广泛应用。从2007年3月～2012年3月，笔者应用手背筋膜蒂岛状皮瓣修复手指皮肤软组织缺损15例，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1临床资料：本组患者15例（男12例，女3例），年龄18～57岁，平均37.5岁。致伤原因：机器损伤7例，钝挫伤5例，锐器切割伤3例。创面情况：创面皮肤软组织缺损或挫伤严重坏死，均有肌腱或骨外露，肌腱损伤者5例。创面范围：2.5cm×1.5cm～4.5cm×3.0cm。

1.2手术方法：皮瓣设计以掌骨为轴心线，蒂旋转点位于相邻掌骨头髁连线的中点。根据手指背创面面积及形状设计皮瓣，皮瓣面积比创面面积放大15%左右，皮瓣蒂长度为旋转点至受区近侧缘长度再加0.5cm。手术在臂丛麻醉，气压止血带下操作，创面清创，肌腱损伤者给予修复肌腱。先在皮瓣近侧切口达深筋膜下，在腱周组织表面掀起皮瓣，切开皮瓣远侧缘至创面近侧缘间皮肤，在真皮层向两侧分离，分离筋膜蒂，保留筋膜蒂宽约1.0cm。分离至旋转点处将皮瓣逆转约180°后覆盖创面。无张力，缝合皮瓣与创缘。切开之明隧道直接缝合。本组皮瓣切取范围3.0cm×2.0cm～5.0cm×3.5cm。本组12例供区宽度<3.0cm，直接缝合。3例供区宽度>3.0cm，采用游离皮片植皮修复供区创面。

1.3术后处理：术后保暖护架烤灯应用1周，常规扩容、解痉、抗凝治疗1周。宽松包扎，防止皮瓣受压，尤其皮瓣蒂反折部避免受压。术后2周拆线，手指运动训练。肌腱损伤者石膏固定3周，去除外固定功能练习。

2 结果

术后2～3天3例出现皮瓣远端紫红，静脉回流障碍，出现张力水泡。适当抬高患手，未予特殊处置，血运逐渐改善，表皮脱落愈合。其余皮瓣均顺利成活。术后随访时间6～18个月。外形满意不臃肿，质地与受区相近。手指活动度：3例行肌腱修复术者术后肌腱有粘连，功能受限。经过功能训练，末次随访时掌指关节及指间关节屈曲约达80°，其余各指屈伸运动正常。

3 讨论

深筋膜浅层和深层存在丰富的血管网，彼此吻合，形成网络。血供主要来源是主干动脉经肌间隔或肌间隙发出的穿支和来自肌肉的肌皮穿支血管，深筋膜浅层血管网不仅紧贴深筋膜，而且行向表层，形成筋膜血管网循环系统[1]。这为进行筋膜蒂皮瓣提供了解剖基础。

手背逆行筋膜蒂岛状皮瓣属局部或区域性皮瓣，与远位皮瓣和游离皮瓣相比，有许多优点：①手术一次完成，无需二次断蒂手术，疗程短，患者痛苦少易于接受；②血循环丰富，成活有保障；③不必解剖携带掌背动脉，手术创伤小；④皮瓣筋膜蒂较长，旋转弧度大，皮瓣切取移位灵活；⑤属局域性皮瓣，就近取材，转移组织与受区相近；⑥避免固定肢体，利于早期活动和功能康复。

手术操作注意点：①设计的皮瓣需大于受区创面实际面积的10%～15%[2]，筋膜蒂长度应比旋转轴长度延长约0.5～1.0cm，若蒂部过短，皮瓣的牵张力增加，不利于皮瓣血运[3]；②筋膜蒂旋转点宜在掌指关节处，蒂宽>0.5cm。掌指关节背侧深筋膜层非常薄，形成蒂时容易损伤血管，术中解剖时注意保留适量厚度的皮下脂肪组织，防止深筋膜损伤[4]；③皮瓣切取时应将深筋膜包含在皮瓣内，皮瓣设计成水滴状，靠近蒂部有呈三角形皮瓣，防止创口入口处筋膜蒂受压；④旋转点以远血管蒂隧道需切开，并向两侧掀起越3mm皮肤，以容纳血管蒂，防止蒂受压，影响皮瓣血运；⑤皮瓣血供为低灌注低回流，皮瓣和创缘缝合时，宁松勿紧，皮瓣不能有张力，否则影响皮瓣血供[5]。

[参考文献]

[1]侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解[M].3版.上海：上海科学技术出版社，2006：6-9.

[2]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：36-37.

[3]肖建林，刘雄，卢吉平，等.逆行腓肠神经营养血管皮瓣治疗小腿及足踝部软组织缺损[J].中国美容医学，2011，20（4）：536-539.

[4]常利民，郑亚光，王丽群，等.应用第一掌背动脉岛状皮瓣修复拇指指腹缺损[J].中国美容医学，2011，20（6）：920.

[5]张伟平，段仲礼，杜维卫，等.手部筋膜蒂皮瓣在手指皮肤缺损中的应用[J].中华手外科杂志，2009，25（6）：377.

[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2012-11-08

编辑/何志斌