护理文书书写缺陷分析与对策

钟淑英

[摘要]目的 探讨提高护理文书书写质量的有效途径。 方法 按广东省卫生厅编制《临床护理文书规范》对我院2010年1月～2012年12月的出院病历进行终末质控。 结果 我院2010～2012年各月份出院病历护理文书书写缺陷率逐月下降。 结论 提高护士护理文书书写能力，增强护理人员的工作责任心，提高护理人员的业务素质，加强护理质量管理，有助于提高护理文书书写质量。

[关键词]护理文书；缺陷；对策；质控

[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）06-168-02

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的重要组成部分[1]。护理文书的书写质量直接反映了护理人员的医学知识、业务素质和工作能力。随着社会的发展，国家各项法律制度的不断完善，人们的文化水平及法律意识的普遍提高，病历资料就成为医患双方共同举证的材料[2]。所以，减少护理文书书写缺陷，提高书写质量是一项重要的工作。我院坚持将终末质控与环节质控相结合，不断寻求解决问题的办法，有效地提高了护理文书的书写质量，减少了缺陷的发生率。本文总结2010～2012年我院护理文书书写缺陷，分析其产生原因并采取有效的改进措施。

1 护理文书缺陷率统计（表1）

2 常见缺陷

2.1 书写内容方面的缺陷[3]

2.1.1 内容缺如或空洞 如：高血压患者入院血压高达186/70 mm Hg，下一班护士交班记录不报告患者血压情况；诊断为糖尿病、脂肪肝患者的交班报告和出院指导，始终未提及患者应注意饮食、监测血糖；以呕血、排黑便入院，诊断“上消化道出血”的患者，交班记录不报告呕血和排黑便情况；诊断为癫痫大发作的患者，4月4日22时病情发生变化，4月5日10时医生的病情记录患者神志尚未清醒，但护士的护理记录从4月4日至4月10日均未记录患者的神志状况。

2.1.2 内容不突出 全麻下行剖腹探查+结肠癌根治术，术后4 d护理记录未有反映肛门排气的情况。诊断：蛛网膜下腔出血、高血压病Ⅲ级（极高危组）和昏迷查因、脑干梗死的患者，首次护理记录不报告患者瞳孔大小和对光反应的情况。外科、妇产科手术患者回病房不记录麻醉是否清醒。

2.1.3 观察病情不细致、未能如实反映病情 如：患者住院7 d，体温单记录患者大便次数全部为零，护理记录未提及患者有便秘，需要报告医生处理；患者入院带有褥疮，记录只描述部位和大小，不报告褥疮的深度，出院小结未报告褥疮是否愈合；诊断：“高血压病Ⅲ级（极高危组）”，患者住院14 d，护理记录只在入院首日、1周和出院日记录共3次。但医嘱Qd测血压，住院期间患者血压高达188/102 mm Hg，医嘱有给降压处理，请心内科会诊，这些病情的变化和处理护理记录均未描述。诊断：“上消化道穿孔、右侧气胸”，患者车床送入院，一级护理的患者，但护士的护理记录不报告患者因外伤致右胸部疼痛伴呼吸困难1 h而入院，只记录了患者的生命体征，并予更衣、入院介绍，按医嘱禁食、支持对症治疗；“4月12日10时50分接急诊科电话，告知患者坠楼”，然后就再未作记录 ，知道患者坠楼后，如报告科主任、医务科和抢救患者的处理过程等都未作记录。

2.1.4 内容不连贯 在各班次记录时，内容前后无衔接。如：一位需作KUB+IVP检查的患者，5月9日上夜护理记录，患者服番泻叶和果导片后未解大便，已通知医生，下夜护士不写交班，5月10日日班也没有交班记录，5月11日患者出院。还有一记录为 2时10分患者胃管脱落在外，胃管脱落后怎样处理就再未有记录。

2.2 词语书写方面的缺陷

2.2.1 自创简化字、滥用代用字、使用错别字 如：岁写成y、阑尾炎写成兰尾炎、告知写成告之、恶露写成恶路、帮助写成邦助、颞骨写成镊骨、青霉素写成青枚素。

2.2.2 医学术语使用不当 如：偶有咳一二声、饮食不好。

2.2.3 乱用简称、符号 如：5%葡萄糖250 mL+硝酸甘油静脉点滴，简写成硝甘组补液；心电监护写成心监。

2.3 语法修辞方面的缺陷

如：心率偏快写成心率偏高。

2.4 一般缺点

2.4.1 时间记录错误 如：患者的死亡时间、体温单、医嘱单、护理记录三单不统一；入院时间15时10分写成3时10分；不同时间的临时医嘱执行时间相互联线等。

2.4.2 物理降温未予描述 如冰敷后体温单未予描述。

2.4.3 年龄不统一 年龄计算错误，同一份病历出现多个年龄。

2.4.4 带教老师未签名 护理记录、长期和临时医嘱都有出现带教老师不签名的现象。

2.4.5 漏签名 执行医嘱漏签名。

2.4.6 医嘱漏执行或是漏记录 医嘱测量血糖、血压、记录出入量，漏执行或是漏记录，体温单、护理记录单找不到数据。

2.4.7 体温单部分缺记录 体温单缺周BP和体重记录。

2.4.8 记录方式错误 如：有一记录24 h出入量的患者、患者无腹泻，但护士连续几天的记录都写大便有多少毫升；记录血压的单位mmHg，把mm写在前一行的末尾，Hg写在第二行的开头；PPD试验也是把PP写在前一行的末尾，D又写在另一行的开头。

2.4.9 记录不切合实际 如：患者已经处于嗜睡至昏迷的状态，护士19时测量体温，在体温单上记录患者“拒测”，患者在21时就死亡了。一位诊断为脑梗死、高血压、胃造瘘术后的患者，患者出院时呈昏睡状态，失语，出院指导为：注意休息，不适随诊。

2.4.10 漏项 眉栏项目漏填 漏年龄、床号、住院号等。

2.4.11 不能正确使用标点符号 如：患者因阴道不规则流血1个月增多1 d晕厥1次于2010年7月7日11时20分平车入院。

2.4.12 文字表达错误 如：孕妇请眼科会诊，眼底检查示妊娠高血压眼底改变Ⅰ～Ⅱ期，考虑病情加重，孕妇要求转院治疗，按医嘱转院治疗；一位在神经内科住院的患者，护理记录为现家属因无法保证看护照顾患者，要求将患者转回ICU治疗。

2.4.13 护理记录生搬硬套，抄写医生的病情记录 如：患者现全身浮肿明显，仍有气促，建议行血液透析；患者血小板低，建议输血小板；但患者拒绝以上治疗并签字要求出院，后果自负。

3 缺陷控制对策

3.1 强化护理人员的责任心及质量意识

培养护士具有强烈的责任感和敏锐的观察力，由于现行护理队伍体制的原因，各科室护士人员变动较大，新护士的能力参差不齐，而护士长是最接近自己科室护士的管理者，也了解每一位护士的长、短处，因此，护士长可根据不同护士的特点，有针对性地帮助和提高护士的护理文书书写能力。

3.2 加强培训和提高素质[4]

护理部每月组织护士业务学习一次，各专科根据本科特点每周进行小讲课、护理查房、疑难病例讨论等形式帮助护士提高业务水平。此外，还要进行医疗法规的教育及培训，学习《医疗事故处理条例》等，强化法律意识，明确法律责任，这样才能引起足够重视，避免在以后的工作中出现缺陷病历，避免由此引起的医疗纠纷[5]。

3.3 健全和强化反馈交流机制

病案室终末质控定期将病历存在的问题进行归类、分析，在全院护士大会上进行点评，把护士在书写护理文件中容易出现错误的地方给予警示。同时，将每一份存在缺陷的病历反馈给各科护士长，护士长重新审阅问题病历后将其修改，并将其本科较多出现的问题，提醒每一个护士注意，避免再次发生；病案室终末质控员再次质控病历至达标为止。

3.4 严格落实护理文书质量控制管理制度

护理部成立护理文书质控小组，科室成立1～2名护理文书质控成员，定期检查各科运行病历情况，把责任落实到个人，做到层层把关；加强护士长护理文件质量控制的职能。作为护士长首先要明确质控病历的责任，护士长审阅病历发现问题后，将本科护士容易出现错误的地方及时对科室护士进行纠正，并以此引以为戒，提醒每一个护士注意，避免再次发生。

护士长对本科出院病历要及时质控，发现问题及时进行修改。病案室终末质控结果要及时反馈给各科室。

3.5 严格落实奖罚制度

每月根据病案室终末质控结果，作为对各科室考核指标之一，与绩效挂钩，科室根据护理人员的文书书写质量，对线到个人，奖罚分明。

要提高护理文书书写质量，必须坚持终末质量控制和环节质量控制相结合，不断提高护士护理文书书写能力。从增强护士责任心入手，提高护理人员的业务素质，加强护理质量控制，充分发挥医院三级质量控制体系的作用。

[参考文献]

[1] 杨瑾.护理文书记录中存在的问题及对策[J].现代中西医综合杂志，2006，15（2）：239-240.

[2] 李娜，黄春勤.护理文书书写质控实践与体会[J].现代医院，2011，11（8）：106-107.

[3] 史瑞芬.护理人际学[M]. 北京：人民军医出版社，2002：117-122.

[4]陈雅，廖凯.提高病案书写质量浅析[J]. 现代医院，2009，9（7）：331.

[5] 杨延斌.中医院病案首页常见缺陷分析[J].现代医院，2011，11（8）：140.

（收稿日期：2013-02-21）