双管负压引流常规包扎对乳腺癌改良根治术后皮下积液的影响

余辉?王亚奇

[摘要] 目的 探讨双管负压常规包扎和单管负压加压包扎引流预防乳腺癌改良根治术后皮下积液临床疗效。 方法 96例乳腺癌改良根治术患者分为两组，双管负压引流常规组50例（观察组），在腋下及胸骨旁置硅胶管各1根，分别外接一次性负压引流器，伤口常规敷料覆盖，胸壁不加压包扎；单管负压加压包扎组46例（对照组），在腋下置橡皮管1根，外接一次性负压引流器，胸壁再加普通绷带加压包扎。观察术后平均置管时间、皮下积液发生率和皮瓣坏死率。 结果 观察组术后平均置管时间为（6.89±2.03）d，对照组为（7.86±2.95）d，两组间差异无统计学意义； 观察组术后发生皮下积液6例（12.0%）明显少于对照组的13例（28.3%），具有统计学意义（x2=3.991，P<0.05）；观察组皮瓣坏死6例，对照组8例，两组间差异无统计学意义。 结论 创面常规包扎加双管一次性负压引流器持续引流是降低乳腺癌改良根治术后皮下积液发生率的有效方法。

[关键词] 双管负压引流；皮下积液；乳腺癌改良根治术

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）06-197-02

皮下积液是乳腺癌改良根治术后常见的早期并发症。引流不畅是造成皮下积液的重要原因[1]。近2年多来，本科对乳腺癌改良根治术后患者应用双管负压常规包扎或单管负压加压包扎进行引流，观察两组患者术后置管时间、皮下积液发生率术后及皮瓣坏死发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续选择2010年6月～2012年10月在普外二科接受乳腺癌改良根治术治疗女性患者96例被纳入研究对象。纳入标准：（1）首次病理学确诊为乳腺癌；（2）术前未接受放疗、化疗和内分泌治；（3）行改良乳腺癌根治术治疗，低张力中厚皮瓣直接对缘缝合。排出标准：（1）术前合并其他严重基础病；（2）术后出现其他严重合并症患者。年龄25～76岁，平均（50.1±8.2）岁。其中Ⅰ期16例，Ⅱ期72例，Ⅲ期8例，Ⅳ期0例（TNM分期）。均采用纵（斜）切口57例，横切口39例。将96例乳腺癌患者分为两组，观察组50例应用双管负压常规包扎引流，对照组46例，应用单管负压加压包扎引流。两组患者年龄、手术切口、肿瘤分期等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方式及引流方法

乳腺癌改良根治术行患侧乳腺切除和同侧腋窝淋巴结清扫，保留胸大、小肌。术毕观察组放置2根12号多孔硅胶管，一根放置腋下，于腋中线创面最低位另戳口引出，另一根放于前胸壁近胸骨旁，上端置于锁骨下窝水平，自锁骨中线近肋弓部创面最低点另戳口引出，于戳口处缝合固定引流管。然后引流管接吸引器行负压吸引，将皮瓣下积液吸出，使皮瓣平整地紧贴胸壁，再将引流管分别连接一次性负压引流器负压持续吸引，伤口常规敷料覆盖，胸壁不加压包扎。对照组腋窝放置1根16号多孔橡皮管引流，操作与观察组腋下引流管相同；然后用纱布揉成团将腋窝、锁骨下、胸骨旁和其他凹陷处进行填塞，使皮肤与胸壁贴紧而消灭残腔，用纱布揉成团将腋窝、锁骨下、胸骨旁和其他凹陷处进行填塞，使皮肤与胸壁贴紧而消灭残腔，胸壁覆盖无菌棉垫，普通绷带加压包扎，患肢尽量向胸壁贴靠。包扎压力适宜，以能使皮瓣与胸壁相贴为宜。经常挤压引流管，保持引流管通畅。

术后均预防抗感染治疗和常规支持治疗，限制患者患侧上肢过度活动。术后3～5 d换药，观察组常规换药；对照组常规换药后，重新加压包扎。待负压引流的液体量连续两天少于5～10 mL时分2次拔除引流管。皮下积液处理办法：在无菌操作下用注射器反复穿刺抽吸，1次/2 d，抽吸后伤口局部加压包扎，或者置入16-18G号一次性静脉留置针外接一次性负压引流器负压持续吸引。

1.3 观察指标

（1）术后平均置管时间：每例患者术毕到拔出全部引流管留置时间的均值。（2）皮下积液发生率：皮下积液诊断标准为局限性隆起或波动性肿块，穿刺抽出不凝固淡红或淡黄色液体。（3）皮瓣坏死率：皮瓣坏死例数所占比例，术后7d观察全层皮瓣颜色明显变黑，甚至切割时无新鲜血液流出为皮瓣坏死标准。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0进行统计学数据处理，两组间计数指标比较采用x2检验，两组间计量指标比较用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组皮下积液共6例，3例在腋窝，3例在前胸壁低位皮瓣下，发生率为12.0%（6/50）。对照组皮下积液共13例，腋窝6例，前胸壁低位皮瓣下3例，胸骨旁2例，锁骨下方2例，发生率为28.3%（13/46）。观察组的皮下积液率低于对照组，差异有统计学意义（x2=3.991，P<0.05）；观察组术后平均置管时间为（6.89±2.03）d，对照组为（7.86±2.95） d，两组间差异无统计学意义（t=2.418，P>0.05）。观察组与对照组皮瓣坏死例数分别为6例、8例，两组间皮瓣坏死率差异无统计学（P>0.05）。见表1。

3 讨论

皮下积液是乳腺癌根治术后常见的一种并发症，常由于创面的渗液渗血所致，国外文献报道其发生率为10%～30%[2]。一旦发生，不仅影响创口的愈合，给患者增加了精神和经济上的负担，并将推迟术后放化疗等后续治疗，影响综合治疗效果。

按照皮下积液的性质，可将其分为：（1）创面渗血；（2）创面渗液；（3）淋巴液；（4）脂肪液化。皮下积液主要来源于淋巴液漏出[3]。皮下积液发生的常见位置是腋窝、锁骨下方皮瓣下、胸骨旁及前胸壁低位皮瓣下[4]。与乳腺癌术后皮下积液有关的原因可能是乳腺癌手术剥离范围广、创面大、使用电刀、术后出血、术后引流不畅、加压包扎不当、患肢肩部过早、过大活动等[5]。引流不畅是造成皮下积液的重要原因[1]。

本研究发现双管负压常规包扎组术后皮下积液发生率（12.0%）明显低于单管负压加压包扎引流组（28.3%），差异有统计学意义。本研究认为双管负压常规包扎组可能有以下优势：（1）引流范围更广：腋下管主要引流外乳区和小部分的下半部分乳腺淋巴管破坏区，胸骨旁管能引流内乳区和大部分的下半部分乳腺淋巴管破坏区[4]。本组双管引流组皮下积液分布于腋下和前胸壁低位皮瓣下，而单管引流组皮下积液则存在于腋下、前胸壁低位皮瓣下、锁骨下和胸骨旁。（2）引流更加通畅：不加压包扎，引流管不易压缩变形，可保持引流通畅，持续负压吸引使皮瓣与胸壁间始终处于负压状态，负压使皮瓣与胸壁均匀平整粘附，早期建立血供以利生长。（3）无需再加压包扎：本组患者均为无张力切口缝合，腋窝及锁骨下等处的皮瓣等无明显张力，单纯负压持续引流即能皮瓣与胸壁贴敷，消除了残腔可能，无需再加压包扎。（4）方便舒适：常规敷料覆盖切口，方便换药和及时观察切口情况，仅有两个很轻的负压引流器，易于管理和携带，术后第2天即可下床活动。

传统上认为腋窝与锁骨下方自制无菌纱布团填压消除皮下残腔，胸壁皮瓣无菌棉垫填压，弹力绷带加压包扎，可减少创面渗血、淋巴液渗漏，使皮瓣与胸壁粘附不易移位，早期既易建立血供生长，又利于患侧肢体早期功能锻炼。但实际上弹力绷带加压包扎很难保证均匀压迫恒定，且包扎敷料因咳嗽、呼吸或体位变动常常滑动，无法达到预期的压迫作用，形成了医源性皮瓣下多间隙分隔，客观上导致了术后引流不畅。创面弹力绷带加压包扎稍紧，患者胸闷，呼吸困难，还可能导致皮瓣血运障碍；稍松，则极易移位。弹力绷带加压包扎患者换药时费时费力，还不能及时观察到创面情况。

本研究提示单管引流组术后平均置管时间长于双管引流组，但统计学分析未见差别有统计学意义（P>0.05），与王威[6]报告不同，这可能与本研究中拔管的标准较严和分次拔管有关（负压引流的液体量连续两天少于5～10 mL时分两次拔除引流管）。

皮下积液可导致皮瓣漂浮，增加伤口张力、减少皮瓣血运、影响伤口愈合，可能诱发感染导致皮瓣坏死。本研究显示两组术后皮瓣坏死发生率并未有明显差异（P>0.05）。乳腺癌根治术后皮瓣坏死主要因为皮瓣薄和张力高[7]。本研究患者全都为中厚皮瓣无张力缝合，最大程度的减少了术后皮瓣坏死的发生。本研究认为只要能皮下积液能及时发现并合理处置，进一步发生皮瓣坏死性不大。

综上所述，双管负压常规包扎引流充分有效，方便舒适，可降低乳腺癌术后皮下积液发生率，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Gupta R，Pate K，Varshney S，et a1.A comparison of 5-day and 8-day drainage following mastectomy and axillary clearance[J].Eur J Surg Oncel，2001，27（1）：26-30.

[2] Roses D，Brooks A，Harris M，et a1.Complications of level I and II axillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast[J].Ann Surg，1999，230（2）：194-201.

[3] 张晓锋.乳腺癌改良根治术后皮下积液的防治[J].临床和实验医学杂志，2009，8（1）：116.

[4] 朱红成，李瑞伟，赵光明.预防乳腺癌术后皮下积液方探讨[J].中国综合临床，2004，20（9）：809-810.

[5] 沈俊，邱园华，王林波.乳腺癌术后积液产生的原因和预防[J].国际外科学杂志，2006，33（2）：103-106.

[6] 王威.多管腔硅胶管防治乳腺癌术后皮下积液的临床观察[J].中国实用医药，2012，7（14）：100-101.

[7] 余辉.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的原因分析及预防[J].中国医学创新，2012，9（9）：101-102.

（收稿日期：2013-02-05）