综合微创方法置入腰椎椎弓根钉的效果观察

刘传见?王林晓?黄永华

[摘要] 目的 采用微创方法减小置入腰椎椎弓根钉时造成的手术创伤，减少出血，提高手术质量和效果。 方法 采用定位针导航法，腰椎长短肌肌间隙入路等综合微创方法进行椎弓根置钉并观察效果。 结果2008年9月～2011年4月，采用上述置钉方法，为231例腰椎手术患者进行椎弓根置钉978枚，947枚不用仪器监视，一次性正确置入。31枚需先置入椎弓根定位针，经X线透视确定位置、方向后再置钉，术后全部患者得到CT复查，发现有12枚椎弓根钉发生椎弓根切割穿透，2例发生神经根刺激征，无节段误置，根外置钉。置钉时不用剥离椎旁肌，出血少，对腰肌损伤显著减轻。置钉技术简易化。术后患者创伤反应减轻，恢复时间缩短，腰痛发生率显著降低。 结论 综合多种微创方法进行椎弓根置钉，可使手术对腰肌损伤明显减轻，出血减少，置钉正确率提高，手术微创化，临床疗效提高。

[关键词] 微创；椎弓根；腰椎融合

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）06-181-03

脊椎外科发展到今天，经椎弓根进行脊柱固定已成为多种腰椎疾患治疗的重要措施，但怎样采用微创方法，简便易行，准确置入椎弓根钉，广大学者进行了多方面研究。我们在应用椎弓根技术的临床实践中，探索出了综合多种微创措施置入椎弓根钉的方法，具有简便易行，设备简单，条件简陋的县乡级医院都可以开展。可在无监视条件下，微创的准确置入椎弓根钉，2008年9月～2011年4月，采用综合微创措施置入椎弓根钉的方法进行腰椎后路固定，取得了较好的手术效果，临床疗效良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者231例，患者年龄22～75岁；其中男158例，女73例；椎间盘突出症146例，腰椎滑脱45例，腰椎管狭窄症30例，腰椎骨折8例，腰椎肿瘤2例。947枚采用综合微创措施，不用仪器监视，一次性正确置入。31枚需先置入椎弓根定位针，经X线透视确定位置、方向后再置钉，术后全部患者得到CT复查，发现有12枚椎弓根钉发生椎弓根切割穿透，2例发生神经根刺激征，无节段误置，根外置钉。

1.2 手术方法

1.2.1 定位针导航 局麻下，将自制的棘突定位针经皮准确垂直刺入棘突，拍腰椎X线正侧片（图1）。侧位片确定定位针刺入的棘突节段，确定手术节段；定位针在矢状面上与需置钉的椎弓根夹角，确定椎弓根钉的F角；观察椎弓根与相应椎节棘突上缘在水平面上的位置关系。正位片确定需置钉椎弓根与相应横突在水平面上的位置关系；观察上关节突有无增生；椎弓根距中心线的距离。

1.2.2 袋鼠体位 让患者俯卧于特制的多功能脊柱手术床上，达到屈髋弓腰的效果，称为袋鼠体位（图2）。可减少手术失血，拉长拉紧骶棘肌，手术层次变浅，有利于显露小关节。小关节分离，易于辨别腰椎附件结构。

1.2.3 经腰肌长短肌肌间隙入路 后正中纵向切开皮肤达棘上韧带，贴棘上韧带切开腰背筋膜，并在肌筋膜表面向外剥离2 cm，距棘突2 cm纵行切开腰肌腱膜，找到腰肌长短肌肌间隙分开肌间隙达关节突背面，单齿拉钩牵开肌间隙，显露进钉点（图3）。

1.2.4 腰椎椎弓根钉置入方法 根据术前从X线片上所检索的数据，依定位针为参照物，确定需置钉椎弓根进钉点方位。用注射针贴小关节突外缘探触横突上下缘。上关节突外下方之副突，与横突上缘交点稍下方即可确定为椎弓根进钉点，对进钉点用开口器开口。根据定位针与椎弓根夹角作为F角，CT片测得E角，据此判断椎弓根在矢状面和水平面上的角度。按此角度向椎弓根内凭手感推进开路锥，骨质疏松患者可以用球探向椎弓根内推进，在不突破椎弓根壁前提下在椎弓根内建立钉道。并用球探探触钉道深度，钉道四壁是否突破椎弓根壁。选择合适长度和直径的椎弓根钉循钉道置入椎弓根内。置钉是经肌间隙，依据定位针和横突，徒手一次性完成，不借助于监视设备引导。

2 结果

本组231例腰椎手术患者，术中进行椎弓根置钉978枚，947枚不用仪器监视，一次性按上述手术方法正确置入，并即刻经X线透视确认置钉位置正确。31枚需先置入椎弓根定位针，经X线透视确定位置、方向后再置钉。术后全部患者得到CT复查，发现有12枚椎弓根钉发生椎弓根切割穿透，其中有5枚切割穿透钉是术中先透视定位，后再植入椎弓根钉。2例发生神经根刺激征，无节段误置，根外置钉。术后1年随访，椎间融合率达96%。无椎弓根钉松动，退钉，断钉。

3 讨论

经椎弓根用椎弓根钉棒进行腰椎固定，被广泛的应用于多种腰椎手术中。因为椎弓根是连接脊柱中后柱的桥梁。似短管状骨，在其髓内置钉可获得较强的把持力。较固定其他部位牢固。椎弓根是由脊柱后柱到达前柱的最安全通道。从而可以使后路脊柱内固定器获得矫形与固定前柱的效果。总之，具有创伤小，固定牢固，腰椎融合率高的优点。

各种置钉方法已有多篇文献论述[1-3]。胸腰段椎弓根钉的传统置入方法（1）Weinstein法：进钉点位于上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线交点，向内呈10°～15°。（2）Roycamille法：横突中部水平线与关节突关节纵向中心线的交点下3mm为进钉点，直线朝前。（3）Margel法：上关节突外缘与横突水平线的交点为进钉点。（4）叶启彬法：胸椎进钉点在小关节面下缘、距关节的中线外侧约3 mm处。腰椎进钉点在关节突的外缘与横突中线的交点或在峡部嵴和上关节点付窦形成的人字嵴顶点[3]。有报道导航仪引导下置钉，但设备价格昂贵。有报道内窥镜下置钉，需在X线透视下进行，设备昂贵，技术难度高。

椎弓根置钉易发生的并发症：节段固定错误；椎弓根外置入钉子；钉子误入椎间盘、椎管；钉子穿破椎弓根，或引起椎弓根劈裂、爆裂；置钉过程造成脊髓、硬膜、马尾、神经根、椎前大血管损伤等；钉子松动、断裂、脱出、弯曲。如何高质量，高水平的置入椎弓根钉，要从下述几个步骤认真对待：显露进钉点途径。判断进钉点和进钉方向。如何建立钉道与确定钉道深度。选择钉直径选择。准确牢固的将钉子置入钉道内。整个置钉过程要考虑如何减小手术创伤，减少出血，缩短术时，要预防椎弓根钉松动。

传统的置钉术，必须先把椎体后方附件上面的所有肌肉剥离牵开，充分显露小关节和横突，才能判断进钉点和进钉方向，然后置入导针，经X线透视后，确定导针在椎弓根内，才能进行椎弓根内置钉。这样的方法，严重的损伤了腰肌，腰部短肌群的肌肉起止点被剥离，势必造成腰肌肌力明显减弱。创伤大、出血多。为置钉付出了太大的肌肉创伤。

本研究报道的置钉方法，是借助于术前扎在棘突上的定位针。在定位针引导下，不用剥离椎旁肌去显露进钉点，而是经腰肌的固有肌间隙直达进钉点，靠定位针、横突、小关节副突确定进钉点。方法是经肌间隙到达小关节副突后，依定位针判定置钉节段和置钉的大致方位，依横突和副突断定进钉点，然后开口置钉。进钉方向根据定位针与椎弓根的夹角去判断。从而减小置钉造成的腰肌损伤。

在内前侧的多列肌、回旋肌肌群与外后侧的骶棘肌肌群间存在一个天然的肌筋膜间隙[4]，称之为腰长短肌肌间隙。在此肌间隙内无血管、神经穿越。底部内侧、多列肌腱膜下，依次排列着各腰椎上关节突外下缘（副突）及人字嵴。经此间隙可进行椎弓根置钉和腰椎其他手术[5]。相曾顺福等[6-7]已有报道。本研究认为该肌间隙是置入椎弓根钉的理想手术入路，可明显减小置钉时的肌肉损伤。

总上所述，本研究是依定位针为引导，经肌间隙入路置入椎弓根钉，具有减小手术创伤，置钉成功率高，术中可避免使用X线透视，置钉质量高，术后并发症少，疗效优良率高等优点，且不需特殊手术设备，易于推广应用。

[参考文献]

[1] 冯运垒.椎弓根螺钉进钉方法的研究现状[J].中国临床解剖学杂志，2003，21（6）：642-643.

[2] 杜心如，赵琳秀，张一模，等.腰椎人字嵴顶点比邻结构的观察及临床意义[J].中国脊柱脊髓杂志，2001，11（2）：89-91.

[3] 叶启彬，邱贵兴.脊柱外科新手术[M].第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2001：437.

[4] Ruf M，Koch H.Melcher RP，et aL.Anatomic reduction and monosegmental fusion in high-grade deve[J]，Lopmental Spondylolis Thesis Spine，2006，31：269-274.

[5] 康辉，蔡贤华，徐峰，等.双侧肌间隙入路Quadrant系统下行腰椎翻修术[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（12）：1001-1005.

[6] 曾顺福，王建，陆炎，等.单节段微创经椎间孔腰椎椎体间融合内固定治疗腰椎滑脱症的效果[J].中国脊柱脊髓杂志， 2011，21（5）：399-403.

[7] 黎庆初，胡辉林，刘宝戈，等.多列肌间隙入路微创手术治疗腰椎滑脱[J].中国脊柱脊髓杂志2011，21（4）：303-306.

（收稿日期：2013-01-21）