前列腺电切术后尿道狭窄原因探讨与对策

李思远

【摘要】 目的 分析探讨经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因，减少尿道狭窄的发生。方法 对123例诊断为良性前列腺增生症的患者，经尿道前列腺电切术后随防。结果 本组发生尿道狭窄8例，发生率6.50%，其中前尿道狭窄3例，后尿道狭窄5例。结论 尿道狭窄的发生是由于术中操作及术后护理不当，泌尿系感染等诸多原因引起的。

【关键词】 前列腺增生症；经尿道前列腺电切术；尿道狭窄。

【中图分类号】R697+.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-194-02

前列腺增生症（BPH）是常见的老年性疾患，而需要手术的患者又占有一定比例，经尿道电切TUVP术是世界上公认的治疗前列腺增生的“金标准”，但术后尿道狭窄是常见且又难以治疗的问题之一，我们对近4年来用TUVP术治疗前列腺增生症123例（使用普通电切刀）出现尿道狭窄8例的患者进行总结分析，探讨TUVP术后尿道狭窄发生的原因及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料：

本组123例，年龄65-81岁，平均72岁，临床表现为进行性排尿困难、排尿不畅、夜尿增多、尿潴留等，术前经直肠指诊、B超、尿动力学检查及膀胱镜等诊断为BPH。在连续硬膜外麻醉下，采用德国狼牌电切镜、镜鞘F25.6，电切功率160-140W，电凝功率70-90W，冲洗液为5%葡萄糖。常规从6点处开始用切割环，切掉前列腺组织，显露膀胱颈环形纤维和前列腺包膜后再依次切除左右侧叶及12点处前列腺组织，术中始终以精阜和膀胱颈为标志。术毕留置F20-22三腔导尿管。用生理盐水持续冲洗24-72h，3-5d后拔出导尿管。手术切除前列腺组织重量平均约38.5g，平均时间46min，需输血者仅5例，这6例患者术前全身情况欠佳，且前列腺增生为Ⅲ度者，术中有2例发生尿道电切综合症（TURS），应及时处理，病情纠正，转危为安。本组123例，术后发生尿道狭窄8例，发生率6.50%，其中前尿道狭窄3例，后尿道狭窄5例。后尿道狭窄发生的时间相对较早，术后3-5d拔出导尿管后，即有1例于拔管后24h内出现尿线逐渐变细，最终再次形成尿潴留。另外6例约于术后半年出现尿线变细，排尿困难。尿道外口狭窄，多发生于术后半年-13个月。出现尿流分叉时应考虑尿道外口狭窄的可能。

1.2 治疗方法：

前尿道狭窄主要发生于尿道外口，3例尿道外口狭窄患者，于尿道外口出现少许膜状物封闭，在表面麻醉下，用尿道探子及尿道造影检查证实仅为外口狭窄。无需麻醉，用圆头探针，轻柔伸入尿道外口，分离膜状物即可，并定期进行，效果满意。后尿道狭窄者5例，4例在表面麻醉下行尿道扩张术，坚持定期扩张，另外1例后尿道瘢痕组织较多，在上级医院行尿道冷刀内切开治疗后治愈。

2 结果

前尿道狭窄经定期尿道扩张后症状消失。后尿道狭窄的5例患者仍采用尿道扩张的方法，坚持定期进行，其中4例经治疗后症状逐渐缓解，另外1例因尿道瘢痕较多，于尿道内行冷刀切开。

3 讨论

尿道狭窄是前列腺增生症术后常见的并发病，常发生于前列腺手术后1个月-1年内。表现与前列腺增生症状相似，为排尿不畅、尿线细或尿潴留等[1]。前列腺增生术后尿道狭窄的发生率从1.8%-6.9%不等[2、3]，可发生于尿道外、悬垂部、膜上部、前列腺部及尿道内口各部，原因复杂。Vito等将医源性后尿道狭窄分为3种类型：①Ⅰ型为膀胱颈口纤维化，也称为膀胱挛缩，多发生于轻度前列腺增生术后，由于膀胱颈增生的纤维组织切除不彻底所致，前列腺部尿道并不狭窄。②Ⅱ型狭窄，位于前列腺部尿道中段，膀胱颈是敞开的，精阜存在，该型狭窄多发生于耻骨上经膀胱前列腺切除术后，因剥离平面不恰当致近端前列腺包膜被切除，肉芽组织增生引起；也可因TUVP术后感染，使前列腺部尿道上皮化延迟，纤维组织过度增生所致。③Ⅲ型狭窄涉及整个前列腺部及膜部尿道，往往由于手术时从前列腺外科包膜外切除整个前列腺，使膀胱颈到膜部尿道均被纤维瘢痕组织替代，精阜消失，甚至可损失尿道外扩约肌[4]。

前尿道狭窄主要发生于尿道外口，原因有：①术前即有尿道外口狭窄，手术操作不当，将电切镜强行插入，而损伤尿道外口，导致术后尿道外口瘢痕，更加狭窄。②留置导尿管过粗，时间过久，牵引止血时间过长，压迫尿道外口黏膜，在组织修复时形成瘢痕导致狭窄发生。后尿道狭窄发生的原因有：①术中操作不当，电切镜鞘直接损伤尿道。②电切镜鞘前端的陶瓷鞘缘和回流网眼在操作中，因为镜鞘的进出和旋转，可能损伤后尿道导致狭窄。③有观点认为消毒液残留可以损伤尿道黏膜导致术后狭窄[5]。现代医院腔镜消毒大多选用戊二醛。戊二醛对人的皮肤、黏膜有刺激性。Hisiop发现消毒后戊二醛在器械表面的残留是很低的[6]。故我们认为残留于电切镜上的消毒剂是否会损伤尿道黏膜面需进一步研究。④术前泌尿系炎症未完全控制和术后护理不当发生感染。⑤我们采用液体石蜡油作为置入电切镜时润滑剂。有观点认为其易导致黏膜炎性刺激，而且绝缘性差，可引起尿道黏膜灼伤[7]，有大量文献报道用碘甘油作润滑剂，可以减轻对尿道粘膜的刺激性，可以减少尿道狭窄的几率。⑥手术前尿道外口本身狭窄，行尿道外口切开手术，瘢痕挛缩引起二次尿道狭窄。⑥腺体残留。

为了预防经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的发生，术前应积极控制泌尿系炎症，详细询问既往有无尿道腔内操作史及排尿形态的改变等，详细检查尿道外口有无狭窄，尿道海绵体有无硬结、瘢痕等，必要时也可用尿道扩张器试探检查尿道通畅情况。对于尿道外口术前有狭窄者，宜术中用弯钳撑开尿道外口，在靠包皮系带一侧中线处做尿道内切开，仅切开黏膜与黏膜下结缔组织即可，术后不要缝合，亦不需要特殊处理。在手术操作过程中，插入镜鞘不可盲目用力，如遇到阻力应在直视下放入镜鞘，避免损伤。最好用碘甘油，没有碘甘油的，可以直接用消毒后的医用甘油，润滑充分，操作轻柔，减少镜鞘进出尿道和旋转。手术操作尽可能切至包膜，操作电切镜的动脉应轻柔细致，切割范围须准确可靠。若将尿道前列腺部和膜部交界处的粘膜切除过多，可损伤尿道外括约肌，发生术后尿失禁，应尽量避免。必要时可在手术完成前常规直肠指检，在食指的引导下进一步修整腺体，减少腺体残留。术毕留置导尿管不宜过粗，F20-F22三腔管即可，减少对尿道黏膜的压迫。术后留置导尿管约48-72h为宜，不应过长，牵引时间应约6-8h，缚于尿道外口牵引的沙布条，时间应短，否则极易引起尿道外口狭窄。另外，位于尿道内口处的水囊，可因牵引作用压迫内口，导致尿道内外扩约肌受损，产生尿失禁，我们曾有2例患者前列腺电切术后3个月多假性尿失禁症状才消失，减少止血的措施，应以术中可靠的电凝止血为主。不应简单依靠术后的牵引和沙布条等的压迫止血。术中对于出血点，应准确止血，不应大面积电凝，以免扩大对周围组织的灼伤，导致膀胱颈口焦痂过深，形成瘢痕产生颈口挛缩，导致狭窄。

尿道狭窄重在术前及术中预防，对于已经发生者，经证实的前尿道狭窄，可教会患者自行消毒，润滑并扩张，这样既方便了患者又减轻了经济负担，后尿道狭窄者可嘱患者坚持定期扩张。特别是术后半年之内，加强随访。尿道扩张对尿道狭窄的治疗有着重要意义。早期开始扩张，对于大多数尿道狭窄，都可以治愈，只有极少数患者需要尿道内切开。

参考文献

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