10例子宫癌肉瘤临床病理分析

丁素玲 赵志娟 鲍建

【摘 要】目的：探讨子宫癌肉瘤的临床病理特征及生物学行为。方法：对10例子宫癌肉瘤的临床病例资料回顾性研究，并通过HE、免疫组织化学染色检测，结合文献分析、随访。结果：子宫癌肉瘤临床症状以绝经后不规则阴道流血为主，病理特征为癌与肉瘤两种成分并存，免疫组化示：癌成分CK（+），部分癌细胞Vimentin（+），肉瘤成分：Vimentin（+），SMA（+），CD10（+），P53两者均为阳性。结论：子宫癌肉瘤是高侵袭性肿瘤，易转移，HE及免疫组织化学诊断可以提高诊断准确率，目前手术治疗仍是主要的治疗方法。

【关键词】子宫肿瘤；癌肉瘤；病理

子宫癌肉瘤又称恶性苗勒管混合瘤（malignant mullerian mixed tumor， MMMT），是由癌和同源性或异源性肉瘤成分组成[1]，其本质是化生性癌，对化疗和放疗均不敏感，预后差。本文对10例子宫癌肉瘤患者的临床资料、病理特征及免疫组化特点进行回顾和观察，旨在探讨其临床病理特点、诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2003年1月至2013年1月我院收治的子宫癌肉瘤患者共10例，患者年龄55～73岁，中位年龄63岁。均为绝经后，平均绝经年龄48岁。绝经到发病时间为1～30年，平均时间12年。随访时间6～60月，平均45.5月。失访1例，随访率90%。

1.2 临床症状及诊断 绝经后患者阴道不规则出血8例，阴道流液2例，从出现症状到就诊时间为30d～1年。妇科检查扪及子宫体增大7例，压痛1例。术前7例行诊刮术，诊断为子宫内膜不典型增生，局部癌变可能，术前仅行B超诊断3例，诊断为宫腔息肉2例，宫腔积血1例。

1.3 方法 标本均经10%甲醛固定，常规石蜡包埋、HE染色。并用SP法进行免疫组化染色：细胞角蛋白（CK）、肌动蛋白（SMA）、波形蛋白（Vimtin）、CD10、结蛋白（desmin）、p53均为Dako公司产品。

2 结果

2.1 巨检 子宫体积增大，宫腔内均可见由内膜长出的息肉状或菜花状肿物，充满宫腔并可伸出宫颈外。肿物最大径6～12cm，表面光滑，质软，切面鱼肉样局部伴有出血坏死及囊性变，肿瘤不同程度地侵犯肌层。

2.2 镜检 为混合分布的恶性上皮和恶性间叶成分，癌性成分多为子宫内膜样癌，个别伴有鳞状细胞分化，癌细胞呈柱状，有不同程度的异型性。胞浆中等量，嗜酸性或透明。核大小不一，多呈圆形，染色质增多深染，核仁明显，核分裂像易见。肉瘤成分多为梭形细胞，异源成分有8例为平滑肌肉瘤，瘤细胞为长梭形，异型性大，核大，染色质粗，不规则，可见瘤巨细胞，病理性核分裂像易见，2例为子宫内膜间质肉瘤，瘤细胞大小较一致，异型性小，可见核分裂像，其间可见类似螺旋动脉的小血管，管壁较厚。肿瘤组织不同程度浸润子宫壁，其中6例浸润子宫壁全层，2例浸润子宫壁深肌层，2例浸润子宫壁浅肌层，2例血管内见癌栓。

2.3 免疫组化 10例病例中上皮成分均对CK、EMA有不同程度的阳性表达：间叶成分均对vimentin呈阳性表达，其中3例上皮对vimentin也呈阳性表达；8例间叶成分desmin、SMA阳性，2例CD10部分肉瘤区域阳性。10例子宫癌肉瘤中的上皮及间叶成分均对p53呈阳性反应。

3 讨论

子宫癌肉瘤好发于绝经后老年妇女，临床症状主要表现为不规则阴道出血、流液，有时伴腹痛腹胀，未绝经患者表现为月经紊乱、阴道不规则出血。本组病例患者年龄55～73岁，平均年龄63岁，均为绝经后，术前诊断有两例误诊为子宫内膜息肉，一例误诊为宫腔积血。

多数学者倾向认为其来源于具有高度潜在分化能力的苗勒氏管。其病理特点为：肿块在宫腔内常呈息肉状生长，部分呈菜花样改变，切面内可见到灰白细腻鱼肉样，可伴出血坏死。组织学观察显示上皮和间叶成分都为恶性，癌的成分通常为腺癌，常见的是子宫内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌、鳞癌、单一成分存在或几种成分混合存在；肉瘤成分可以同源性或异源性，同源性成分通常由未分化肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤或子宫内膜间质肉瘤组成，异源性肿瘤常由横纹肌肉瘤、软骨肉瘤和骨肉瘤组成，肿瘤易发生肌层浸润和子宫外播散。诊断时要与子宫内膜腺癌、子宫腺肉瘤、葡萄状肉瘤相鉴别。子宫免疫组化结果显示：10例病例中上皮成分均对CK、EMA有不同程度的阳性表达；间叶成分均对vimentin呈阳性表达，其中3例上皮对vimentin也呈阳性表达；8例间叶成分desmin、SMA阳性，支持平滑肌来源性肉瘤， 2例CD10部分肉瘤区域阳性，支持是子宫内膜间质肉瘤。10例子宫癌肉瘤中的上皮及间叶成分均对p53呈阳性反应。

子宫癌肉瘤是高度侵袭性肿瘤，高复发率，高转移率，高病死率，5年总生存率为14%～62%[2]，文献提出与Ⅲ度子宫内膜癌、浆液和透明细胞子宫内膜癌的亚型相比，子宫癌肉瘤的预后更差，早期癌肉瘤较差的预后是由较高的肺转移所致，并由此推断尽管子宫内膜癌肉瘤起源于上皮性癌，但其内部更具侵袭性的肿瘤生物学特征提示此亚型并不包含于高危上皮性子宫内膜癌中[3]。手术病理分期、病理学分型、淋巴结转移、肿瘤大小、脉管浸润、组织学分级、腹腔细胞学、宫颈侵犯、深肌层浸润都是影响预后的重要因素。

目前子宫癌肉瘤的治疗仍以手术治疗为主，早期患者实行全面的分期手术，手术范围包括：腹腔细胞学、经腹全子宫双附件切除术、盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除、大网膜切除或活检、腹膜多点活检，晚期患者行最大程度的肿瘤减灭术，即收拾残留病灶d<1.0cm。

术后可根据患者的多方面因素和情况来选择放疗、化疗或放疗联合化疗的治疗。Dusenbery KE等的回顾性研究[4-5]提出盆腔放疗可在一定程度上提高局控率但不能改变生存率。而化疗的方案主要是顺铂和已环磷酰胺，Wong等人提出放疗联合化疗的治疗可提高总生存率[6]。

鉴于子宫癌肉瘤是高侵袭性肿瘤，寻求有效的治疗方案、提高治疗效果，改善患者预后，提高患者生活质量，这些都值得进一步探讨。

参考文献

[1] EmotoM，Charnock-Jones DS， LisenceDR Locazation of the VEGF and agiopoietin gene in uterine carcinosarcoma[J]. Gynecol Oncol，2004，95（3）474-482

[2]Hoskins PJ ，Le N，Ellard S，et al.Carboplatin plus paciltaxel for advanced or recurrent uterine malignant mixed mullerian tumors. The British Columbia Cancer Angecy experince.[J] Gynecol Oncol，2007，107（2）：177-185.

[3] Amant F，Cardon I， Fuso L， et al. Endometrial carcinosarcomas have a different prognosis and pattern of spread compared to high- risk of epithelial endometrial cancer[J]. Gynecol Oncol， 2005，98/2（274280）

[4]Dusenbery KE，Potish RA，Agenta PA ，etal. ON the apparent failure of adjuvant pelvic radiotheropy to improve suvival for women with uterin sarcoma confined to uterus[J]. Am J clin Oncol，2005，28（3）：295-300.

[5]le T. Adjuvent pelvic radiotherypaty for uterine carcinosacoma in high risk population[J]. Eur J Surg Oncol ，2001，27（3）：282-285.

[6]Wong L，See，HT， Khoo-tan HS，etal. Combined adjuvant cisplain and infosfamide chemotherapy and radiotherapy for maligant mixed mullerian tumors of the uters[J]. Int J Gynecol Cancer.2006，16（3）： 1364-1369.