76例多发性骨髓瘤患者的首诊诊断构成和实验室检查分析

何红华

【摘要】 目的 探讨多发性骨髓瘤的误诊原因。方法 回顾性分析76例MM患者首诊诊断和实验室检查资料。结果 首诊为运动系统疾病23.7%，肾脏疾病38.2%，血液系统疾病28.9%。全面的实验室检查和影像学检查有利于MM的诊断。结论 仔细询问病史，认真查体，进行全面的实验室及影像学检查有助于减少MM误诊。

【关键词】 多发性骨髓瘤；误诊；实验室检查

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是单克隆性浆细胞恶性增殖和异常聚积为特征的恶性血液病^[1]，变异的浆细胞丧失其正常功能并侵犯邻近骨组织，因此导致其临床表现复杂，首发症状多样，容易发生延迟诊断、误诊或漏诊。本文回顾了本院2001.7——2011.6共10年间76例MM患者，分析其首诊诊断和实验室检查结果，务求分析MM的误诊原因，从而提高其诊断率。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组资料中，男46例，女30例，年龄为42-69岁，平均年龄54±16.8岁。其诊断标准符合《血液病诊断标准及疗效标准》^[2]。首诊到确诊时间为6天-5个月。

1.2 观察指标

1.2.1 观察MM患者的首诊诊断，了解首诊构成，分析误诊原因。

1.2.2 实验室检测：进行血常规、尿常规、血沉、肝、肾功能、血脂、血免疫球蛋白、尿本周蛋白、骨髓细胞形态学、X线检查（头颅、骨盆、脊柱、胸部）检测以明确诊断。

2 结 果

3 讨 论

多发性骨髓瘤（MM）起病缓慢，病情涉及多系统，临床表现多样化，若临床医生缺乏全面充分考虑，极易漏诊、误诊。

由表1和表2可见，肾损坏是MM常见的并发症。MM肾病肾损害主要以小管间质病变为主，同时部分有肾小球病变。其原因为骨髓瘤细胞直接浸润，大量凝溶蛋白管凝聚并堵塞肾小管，导致肾淀粉样变、高钙血症和反复尿路感染等^[3]。MM患者尿液常规检查常发现有蛋白尿、血尿，但管型少见。尿本周蛋白是从肾脏排出的免疫球蛋白轻链。由实验数据可见，只有30.3%的患者尿液中出现尿本周蛋白。其原因与MM主要以肾小管间质病变为主，肾小球病变比例较低，免疫蛋白轻链分子量较低，容易通过肾小球基底膜有关。我们的经验是，肾功能常受损，尤多见于MM病程中期、晚期。因此，对于中老年患者，突发蛋白尿或者肾功能不全，且既往无泌尿系统疾病病史者，均需要做相关检查以排除MM。

骨痛是MM最常见的症状，最常见为腰痛，其次为胸痛^[4]。况且由于发病年龄多处于中老年，所以临床医生往往也会考虑骨质疏松、腰椎间盘突出等与年龄相关的常见骨科病变，只有当X线下的特征性症状出现，医生才往MM方面考虑。因此，以骨痛为首发症状的MM患者，也容易被误诊为骨科病变。

由于瘤细胞的异常增生抑制正常造血功能，同时，肾功能不全、营养不良，反复感染等因素也可造成MM患者贫血。有部分患者可以出现皮肤紫癜。本文中，77.6%的MM患者血沉增快，红细胞呈缗钱状排列（52.6%），血沉的决定因素有两个，红细胞的下沉力和血浆的阻遏力，这两者的相互作用决定血沉大小。MM中异常的浆细胞增殖，产生单克隆免疫球蛋白M蛋白^[5]。M蛋白沉积在红细胞上，可致红细胞呈缗钱状排列。这种排列方式使得聚集的红细胞团块与血浆接触的总面积减少，因此受到下沉时血浆阻遏力也相应减弱。因此，对于无法解释的皮肤色素沉着或皮肤紫癜而血小板数正常的中年患者；不明原因的中年肾病患者，特别是贫血与肾功能损坏不成正比时；或者中年以上贫血原因不明或难治性贫血，特别是血沉增快者，应做进一步检查，排除MM的可能。

骨髓细胞形态学检查是确诊MM最重要的方法之一。诊断标准是骨髓中异常的浆细胞（骨髓瘤细胞）比例增高，国内标准是骨髓中浆细胞>15%，并有异常浆细胞或组织活检证实为浆细胞^[2]。但有的时候也会造成误诊或者漏诊。尤其在MM早期患者，由于骨髓瘤细胞的灶性分布，或者由于骨髓穿刺过程中，容易发生干抽现象，都容易导致骨髓浆细胞比例下降。有文献报道^[6]，虽然患者骨髓细胞涂片异常浆细胞比例<15%，但是骨髓活检中浆细胞的比例达到MM诊断标准。并且骨髓活检还能反应纤维组织异常增生、骨髓纤维化等病变情况，在异常浆细胞比例较低的情况下，骨髓活检更有优势。因此，对反复骨痛的可疑患者，行多部位骨髓穿刺，骨髓细胞涂片和骨髓活检两种手段相结合，可以提高MM诊断率。

由于异常增生的瘤细胞可以抑制正常免疫球蛋白的产生，使得病人免疫功能下降，因此容易发生感染。感染部位常见于呼吸系统、泌尿系统。因此，对于中年以上，反复呼吸道、泌尿系统感染不易治，特别是血沉增快者，如果合并骨痛，医师则应提起警惕。

MM以心脏为首发表现者少见，其引起心脏症状的原因与骨髓瘤细胞对心脏的浸润和心肌淀粉样变有关^[7]。况且由于发病年龄多处于中老年，往往合并有高血压，冠心病等既往病史，容易诱导医生往常见病方面考虑。因此，当中老年患者出现难治性心衰，尤其伴有贫血，胸痛，肾功能不全者需排除MM可能。

由统计数据可见，MM多见于老年人，由于老年人常伴发其他疾病，病情表现多样化和慢性化，首诊医生往往受其专业所限，将诊断局限在其专科上，只有实验室检查结果与临床表现不符合，请血液科会诊后，才能得到最终确诊，最终延误了确诊时间。

综上所述，临床医师应该仔细询问病史及行体格检查，范围不可局限。当临床症状与影像学表现不符时既要考虑个体差异造成的耐受性、敏感性不同，也要考虑是否有伴发疾病等其它因素存在，将临床症状、体格检查、影像学检查、实验室检查有机结合且综合分析，才有利于提高MM的确诊率。

参考文献

[1] GuidoT.Multiplemyeloma andotherplasma celldisorders[M]Hofman R.Hematology-basic principles and practice.4th ed.Elsevier，2005：1501-l505.

[2] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第1版.北京：科学出版社，1998：373-376.

[3] 曾红兵.多发性骨髓瘤肾病的临床识别[J].临床肾病杂志，2008，8（1）：5-6.

[4] 谢伟成，李娟，张国材，等.358例多发性骨髓瘤的临床分析[J].新医学，2002，33（3）：160-161.

[5] 陈文彬.诊断学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2002，255：296-297.

[6] 周静，罗莉，刘文励，等.多发性骨髓瘤92例临床分析[J].临床内科杂志，2005，22（5）：236-239.

[7] 杨静.多发性骨髓瘤5例误诊分析[J].临床医学，2011，25：15-17.