一例脑干梗塞气管切开术后并发重症剥脱性皮炎型药疹患者的护理

卫敏 夏婷 胡晓玲

【摘 要】脑梗塞是指脑部动脉硬化，血栓形成，使脑部血流受阻，导致血流受阻区脑组织的坏死，脑干是人生命中枢的所在地，脑干梗塞起病急，危及生命，临床表现主要为意识障碍、偏瘫或四肢瘫痪、高热、吞咽及发音困难等。重症剥脱性皮炎型药疹是由药物引发的严重性皮疹，潜伏期长，一旦发作即累及全身皮肤及内脏，极易并发感染加大患者死亡风险，我科于2013年2月收治一例脑干梗塞气管切开术后并发重症剥脱性皮炎型药疹的患者，经过积极的对症治疗及精心的护理后患者全身皮肤90%以上基本愈合，原发病好转出院。现报告如下。

【关键词】脑干梗塞；气管切开术；剥脱性皮炎型药疹；护理

1 病例介绍

患者男，36岁，因“意识障碍8小时”于2013年2月5日上午6：25入院，急诊CT示脑干梗塞，双肺慢性支气管炎，右下肺部感染，转入我神经内科监护室，入院诊断：1、脑干梗塞；2、肺部感染；3、上消化道出血。入院后患者意识呈昏迷状，喷射性呕吐一次，均为咖啡色为内容物，伴小便失禁，给予留置胃管、留置导尿。下午3：58患者突发呼吸心跳停止，立即给予心脏胸外按压、球囊辅助呼吸、药物治疗等，约2分钟后患者恢复自主呼吸，血氧饱和度在60%～70%间波动，立即请耳鼻喉急会诊给予气管插管，请综合ICU急会诊于下午5：00急转往ICU，在ICU治疗期间行气管切开、呼吸机辅助通气治疗。2月19日患者病情好转完全脱离机械通气后转入我神经科监护室继续治疗， 2月24日面部明显水肿，舌头肿大外垂，眼睑球结膜水肿，眼底出血，口腔黏膜多处溃疡伴出血，全身皮肤可见大面积红色皮疹，请皮肤科会诊，给予抗过敏治疗未见明显好转，2月27日患者全身可见大面积红疹及大水疱形成，躯干及四肢较重，并伴多处大面积皮肤破损及粘膜糜烂，再次请皮肤科会诊后确诊为重症剥脱性皮炎型药疹，经积极救治，精心护理后患者全身皮疹消退，破溃处皮肤基本愈合，于3月29日好转出院，出院诊断：1、脑干梗塞并四肢瘫痪2、剥脱性皮炎

2 分析病情制定护理计划

2.1 分析病情 此患者为大面积脑干梗塞脑复苏气管切开术后，肺部严重感染，四肢瘫痪，机体抵抗力低下，在疾病的治疗过程中并发剥脱性皮炎型药疹，全身90%以上皮肤出现红肿破溃，病情危急，如若治疗不及时或者护理不当，极易因全身衰竭及继发感染而导致患者死亡

2.2 护理问题 针对患者病情及现状提出护理问题，即皮肤完整性受损、有感染的危险、吞咽障碍、清除呼吸道无效、躯体移动障碍、低于机体需要量、营养失调等等

2.3 护理目标 配合医生进行对症治疗，保持呼吸道通畅，保护脏器功能，提供足够的营养，维持机体水电解质平衡，积极治疗原发病，预防继发感染及其它并发症的发生。

2.4 制定护理计划 制定24h护理计划，每日遵医嘱按时按需按量高质量完成各项治疗及护理工作

3 护理措施

3.1 寻找并去除过敏原 患者出现皮疹后立即停用一切正在使用的或曾经使用过的可疑及高致敏性药物，给予高度的重视，配合医生积极救治。

3.2 密切观察病情

3.2.1 密切观察患者意识状态，瞳孔大小及对光反射情况；观察患者呼吸、体温、脉搏、心率、血压等生命体征的变化；观察患者尿量、皮肤的颜色、弹性、破溃糜烂的程度、渗出液的颜色和性质。及时向医生汇报病情准确记录处理措施。

3.2.2 观察及预防并发症 ①患者曾呕吐咖啡色为内容物且在治疗期间需使用大剂量糖皮质激素，为预防应激性溃疡，遵医嘱给与抑酸、保护胃黏膜药物，并严密观察胃液颜色，是否出现呕血及黑便等症状，如有上述症状应及时做胃内容物潜血试验及大便潜血试验，监测患者凝血功能。②患者水疱及皮损面积大，水疱疱面薄易剥落，破损处渗液多，体液流失量大，易引发电解质紊乱、急性肾功能衰竭，故应记录24h出入量，严密监测肾功能，与此同时各类治疗性药物的使用也可能导致药物性肝脏损伤，应严密观察有无皮肤和巩膜黄染症状③妥善固定气管套管，预防气管套管意外脱出，保持呼吸道湿润通畅，持续气管切开出气道湿化，定时吸痰，预防气管套管堵塞④由于患者全身皮肤受累，翻身过频易加重皮肤破溃，增加皮肤感染风险，不利于愈合，若翻身间隔时间过长，背部及臀部皮肤破溃伴长期受压则易并发压疮，因此应使患者卧于气垫床，定时按需翻身，预防压疮及皮肤感染⑤妥善固定尿管，做好尿道口护理，必要时行膀胱冲洗，预防泌尿系感染。

3.3 严格执行消毒隔离制度 限制外来人员探视次数及时间，加强手卫生管理，医护人员及家属进入监护室应穿隔离衣及拖鞋，戴帽子、口罩，接触病人前后均应洗手，或用速干手消毒剂替代手部消毒，监护室内每日用动态空气消毒仪消毒3次，保持患者使用的的床单及被套干燥、清洁、平整、柔软，并以高压蒸汽灭菌，定时或污染时更换。

3.4 皮肤护理

3.4.1 全身皮肤护理 定时开窗通风和换气，保持室内适宜的温度和湿度有益于伤口的愈合，患者不穿衣裤充分暴露皮肤，用支架隔开被褥避免直接接触皮肤，以达到暴露皮肤又不至使患者失温的目的，抬高四肢并充分外展，保持腋下及腹股沟等皱褶处皮肤干燥，避免皮肤过度浸渍。对背部及臀部等受压处皮肤以及未破溃处红疹小水疱处皮肤可均匀外撒本院自制婴儿粉，具有吸湿止痒，收敛消炎等作用，尽量保持皮肤完整让水疱自行吸收。对未破溃处大水疱，先用0.5%活力碘消毒疱面皮肤后用注射器低位抽吸庖液，尽量勿使水疱破溃，再用无菌生理盐水500ml+庆大霉素5支+地塞米松1支以单层纱布持续每日4次湿敷，每次30分钟，预防皮肤感染。对未出现感染的破溃创面，用无菌生理盐水清洗创面后，同上法湿敷，外喷重组人碱性成纤维细胞生长因子每日4次，可加快创面的愈合速度，二者交替进行。对已出现皮肤感染情况的破溃处皮肤，先用0.5%活力碘消毒感染创面，再用无菌生理盐水彻底清洗脓性分泌物，外敷单层无菌纱布使之与创面充分平整贴合，以保护创面，最后外喷重组人碱性成纤维细胞生长因子，每日换药1次，每次换药时切勿揭去创面处覆盖的纱布，可用无菌剪刀延边剪去创面外多余纱布直至创面全部愈合，当创面分泌物较多时可增加换药次数。

3.4.2 口腔、眼部及鼻腔黏膜的护理 每日行口腔护理2次，用生理盐水棉球清洁牙齿、舌头及口腔黏膜，去除痰痂，用碘甘油涂抹口腔溃疡处每日3次，唇部可涂抹护唇膏。用抗生素眼药水滴眼每日3次，睡前使用红霉素眼膏。用生理盐水棉签及时清洁鼻腔内分泌物，妥善固定留置胃管并更换胶布。

3.4.3 会阴及肛门部护理 妥善固定尿管，为防止阴茎和阴囊、阴囊和大腿内侧皮肤黏连及浸渍，可在阴茎及阴囊下放置干燥无菌纱布，每日更换，或污染时随时更换。及时处理大便，大便后立即用温开水洗净肛门及臀部皮肤，再涂抗生素软膏外撒婴儿粉，预防皮肤感染溃烂。

3.4.4 气管切开处皮肤护理 患者气管切开处皮肤均已破溃感染，可见黄色脓性分泌物，需每日对气管切开处伤口消毒换药4次，每次用双氧水棉球清洗伤口后用无菌生理盐水洗净残留双氧水，再用0.5%活力碘消毒伤口，最后用剪口纱布覆盖气管切开处伤口，保持气管切开处周围皮肤干燥。

3.5 用药护理 严格按医嘱给予抗过敏、激素、丙种球蛋白、白蛋白、护脑、改善循环、复方氨基酸、脂肪乳、肠内营养等支持治疗，严密观察药物疗效及不良反应，及时向医生汇报。

3.6 饮食护理 患者意识昏迷吞咽功能完全丧失，不能经口进食，皮肤大面积水疱及破溃每日流失大量蛋白质造成低蛋白血症，应从鼻胃管给予高蛋白、高热量、富含维生素、低盐易消化全流质饮食，喂食时应抬高床头30°～40°，循序渐进、少食多餐、缓慢给予，防止胃内容物返流加重肺部及气管切开处感染。

3.7 康复训练 患者四肢瘫痪，全身皮肤受损，长期卧床，易导致关节僵硬，足下垂，待患者生命体征平稳后给予肩关节、肘关节、腕关节、指关节、髋关节、膝关节、踝关节、趾关节的床上肢体被动功能锻炼，每天3次，每次30分钟，给患者穿丁字鞋预防足下垂

4 小结

重症剥脱性皮炎型药疹病情重、变化快、危及生命，其治疗以及护理对于脑干梗塞气管切开术后患者病程长、难度大，若能及早发现重症药疹的先兆症状，尽快给予治疗措施，便能降低并发症的发生率，缩短病程，提高治愈率。在脑干梗塞气管切开术后并发重症剥脱性皮炎型药疹患者的护理中，我们以丰富的临床工作经验、熟练的操作技术以及有效的护理措施达到了预期的治疗效果。

参考文献：

[1] 胡泽芳，陈瑾，李惠.重症药疹的护理.现代医药卫生.2007.23（12）1762-1763

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[4] 孙明月.脑干梗塞患者常见并发症的监测及护理对策.2007.（3）：231-231