胆总管巨大囊肿合并胰腺癌1例的护理

罗德群

患者，女，46岁，因“反复右上腹胀痛不适2年”于2013年2月20日入院。查体：右上腹、中下腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy's征阳性。辅助检查：B超提示：胆总管囊肿，胆总管结石，胆管炎。腹部增强CT：1、肝左叶囊性占位或其他；肝内、外胆管扩张改变疑为胆总管囊肿所致，其它性质病变待排；2、双肾多发小囊肿或其它。完成术前准备后，3月2日在在全麻下手术。术中行胆总管、胰十二指肠、胰头胰腺钩突、40%胃切除术及消化道重建，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹腔引流管2根。术毕全麻未清醒带气管插管、镇痛泵回病房，呼吸道通畅，骶尾部有一4*4cm的一期褥疮。置去枕平卧位，头偏向一侧，面罩吸氧，心电监护，接胃管、尿管、空肠营养管、血浆管于床旁，骶尾部垫一软枕。对患者进行评诂，找出护理问题，制订护理措施，进行身心的护理，现将护理体会报告如下：

1 术前准备：①作好健康教育，说明各种检查的目的及配合要点，协助完成B超、CT、X片、心电图、抽血交叉配血等检查。②术前3天口服庆大霉素8万单位，3次/日。进食清淡富营养的低脂饮食。③术前晚行清洁灌肠，术晨置胃管、尿管。④与患者沟通交流，讲解手术的方式及术中配合要点以及愈后，消除紧张恐惧心理。

2 术后护理：

2.1保持呼吸道通畅：①未清醒前，置去枕平卧位，头偏向一侧，备吸痰器于床旁，必要时吸痰，以保持呼吸道通畅。②面罩吸氧5L/min。③清醒、生命体征平稳后，取半卧位，协助翻身拍背，指导有效咳嗽排痰。④雾化吸入，3次/日。

2.2观察术后出血：①心电监护P、R、BP、SPO2。②严密观察伤口敷料有无血液浸湿并评估浸湿的量。③观察血浆管引出液量，如果每小时大于200mlL通知医生处理。④观察神志、精神状态、皮肤温度、湿度、腹部体征。⑤遵医嘱输入红细胞悬液、冰冻血浆。

2.3引流管的护理：①将胃管、尿管、空肠营养管、血浆引流管妥善固定，向患者及家属交待相关注意事项，防止引流管扭曲、折叠、滑脱。②每日挤压引流管，保持引流通畅，防止堵塞。③观察引出液的颜色、量、性质，如有异常及时通知医生。

2.4褥疮的护理：①臀部垫一软枕，双侧交替并按摩受压部位，尤其是骨骼粗隆处。②避免因手术时间长导致已经压红的部位继续受压，该部位下方垫一小棉圈。③保持床单、衣、裤干燥平整。④保持会阴部清洁干燥。

2.5疼痛的护理：①观察镇痛泵的使用效果，根据疼痛的程度调节泵量。②镇痛泵停用后耐心倾听患者的主诉，弄清疼痛的部位性质，评估疼痛的程度。给予舒适的体位，与其交流或看电视等分散注意力。③必要时根据医嘱给予止痛剂，并观察效果。

2.6血糖紊乱的护理：①胰頭切除后，血糖出现紊乱，因此测指尖血糖，3次/日，根据血糖值调整胰岛素的用量。②醋酸奥曲肽注射液0.1g，皮下注射，q8h。

2.7营养不良的护理：①遵医嘱静脉输入营养药品[1]：10%的中长链脂肪乳、18种氨基酸、人血白蛋白。②肛门排气胃肠功能恢复后，用NS200ml经空肠营养管缓慢滴入[2]，无腹胀恶心呕吐，第1天滴入38-40℃的整蛋白型肠内营养液500ml。无不适，第2、3、4、5日分别滴入全量的1/4、1/3、1/2、2/3，第6天全量2000ml，持续13天后（因经济原因）改用牛奶2000ml。③胃管拨除后，指导进食高热量、高维生素、低脂肪的流质，少食多餐，逐步过度到软食。

2.8呕吐：患者开始进食后，出现倾倒综合症状。①给予少量多餐，避免进食过甜、过咸、过浓的流质，餐后少喝水并平卧10-20min后半卧位或起床活动。②给予心理护理，解除患者的紧张心理。③嘱保持良好的心态，促进症状的缓解。

2.9潜在并发症的防治：

2.9.1感染：①注意保暖，预防感冒，鼓励深呼吸咳嗽排痰，防止肺部感染。②口腔护理，2次/日，③置尿管期间尿道口消毒， 2次/日，每天更换各引流袋，并注意无菌操作。④伤口敷料如有浸湿及时更换，行TDP照射伤口，2次/日。⑤合理使用抗生素。

2.9.2吻合口瘘：①观察有无腹胀、腹痛。②观察伤口敷料有无胆汁、胃肠液浸湿，有无粪臭味等异味。③观察血浆引流管有无胃肠液引出，记录量、颜色、性质。④避免剧烈活动，防止吻合口裂开。⑤加强营养，促进伤口愈合。

2.9.3粘连性肠梗阻：①指导活动，早期因管道多伤口疼痛明显，活动受限且无耐力时，协助床上多翻身，轻揉腹部，病情好转后协助下床活动。②观察有无腹胀、腹痛、肛门停止排气、排便。

3 出院指导

3.1进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的软食，少食多餐。

3.2注意休息，适量活动，防止感冒。

3.3如有腹胀、腹痛、肛门停止排气、排便等不适及时复诊。

3.4到肿瘤科作进一步的化疗等治疗。

3.5空肠营养管未拨，交待该管的注意事项。

4讨论：

对患者的生理和心理进行评诂，找出已经出现和可能出现的护理问题，制订出具有针对性的护理措施，并认真落实到位，使护理问题都得到了有效的解决，未出现严重的并发症，术后恢复好。通过对患者的护理，提高了科室护理人员对重大疾病、新手术、新业务的护理能力，标志着我科的护理技术又上了一个新的台阶。

参考文献：

[1] 林雨科.老年食管癌切除术后早期肠内营养支持。临床肿瘤学杂志，2002，7（2）：134-136。

[2] 吴泰璜.恶性肿瘤患者围手术期营养支持.肿瘤防志杂志，2000，7（1）：77-79。