ICU镇痛与镇静护理

刘媚

【摘 要】镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分，随之镇痛与镇静护理尤为重要。ICU病人，特别是机械通气的病人常需要充分镇静、镇痛。通过镇静、镇痛治疗可以提高病人对气管插管和有创性诊断技术过程的耐受，有利于机械通气，还可以减少血流动力学变化及抗焦虑作用。

1 ICU病人镇痛镇静治疗的目的

首先在抢救生命，治疗疾病的过程中尽可能的减轻病人的痛苦与恐惧和无助感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并避免使这些痛苦加重患者的病情或影响病人的治疗。其次镇痛、镇静治疗对器官功能的保护；镇痛、镇静治疗不仅是使患者舒适，更重要的是具有器官功能保护和预防器官功能障碍的作用。

1.1 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。

1.2 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。

1.3 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。

1.4 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。

2 ICU危重病人镇痛镇静指征

2.1 疼痛：危重病患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段和长时间卧床制动及气管插管及各种有创操作等，或因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉

2.2 焦虑： 是一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。50%以上的危重病患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。

2.3 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的病人发生过躁动。

2.4 谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态。重症患者谵妄的发生率很高，而短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。

2.5 睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。

3 ICU病人镇痛镇静治疗推荐意见

3.1 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。（E级）

3.2 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。（E级）

3.3 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）。

3.4 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）

3.5 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。（E级）

3.6 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗.（E级）

3.7 ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理.（B级）

3.8 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境，非药物疗法舒缓紧张情绪.（B级）

3.9 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠.（E级）

4 ICU 病人疼痛与镇痛镇静疗效的观察与评价

对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。要保证ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒，因此应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇静水平需要从三个方面去评估：疼痛评估；镇静评估；谵妄评估。

4.1疼痛评估

4.1.1 语言评分法（Verbal rating scale， VRS）：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度

4.1.2 数字评分法（Numeric rating scale， NRS）：NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 （容易操作，而且容易达成患者和治疗沟通）

4.1.4 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）： 由六种面部表情及0-10 分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。

1.4.5 术后疼痛评分法（Prince - Henry 评分法）

该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0～4的选择。

4.2镇静评估

常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法

①、Ramsay镇静分级

1级 病人焦虑、烦躁不安

2级 病人合作、清醒入睡

3级 病人仅对指令有反应

4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷

5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝

6级 深睡或麻醉状态

说明：Ramsay评分3、4级说明充分镇静；

Ramsay评分5、6级说明诊断和治疗性操作

4.3谵妄评估

ICU精神错乱评估法（CAM～ICU）

4.3.1 精神状态突然改变或起伏不定

4.3.2 注意力散漫

4.3.3 思维无序

4.3.4.意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）

标准说明：患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄

5 镇静镇痛策略：

5.1 分析患者烦躁原因，切忌一烦躁就给镇静药

5.2 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激

5.3 基础治疗方面考虑患者的体位、姿势的变化；各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）；减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音；减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）；建立接近正常的睡眠周期 ；对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 。对躁动不安的病人，应注意保护安全， 必要时加以床栏， 予约束带绑住其手或肩部， 防止坠床，防私自拔出各种管道和自伤。在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护，镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则

5.3.1 镇静药的给药方式：

以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。

经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。

间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。

5.3.2每日唤醒计划

每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态。

可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。

病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。

5.3.3 谵妄状态必须及时治疗

一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。

对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。

镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状

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