牵引闭合复位DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的近远期疗效分析

方华宴??张永立

[摘要]目的 探讨老年股骨粗隆间骨折采用牵引闭合复位DHS内固定疗效。 方法 将我院2010年5月～2012年5月期间收治的60例老年股骨粗隆间骨折患者分为A组和B组，其中A组采用牵引闭合复位DHS内固定治疗，B组采用骨牵引治疗，比较两组总优良率的差异。 结果 A组总优良率为96.7%；B组总优良率为80.0%，A组临床总优良率显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 老年股骨粗隆间骨折采用牵引闭合复位DHS内固定治疗，虽在选择上有一定限制，但创伤小、方便操作，可获得牢靠固定，为改善患者生存质量提供了保障。

[关键词]牵引闭合复位；DHS内固定；股骨粗隆间骨折

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）08-209-02

临床老年骨科常见骨折类型中，股骨粗隆间骨折占有一定的发生比例，因骨折有较大的接触面积，周围血供丰富，故采取保守或手术方案治疗均可达到骨折愈合，恢复患肢功能的目的[1]。但保守方法患者需长期制动，易引起多项并发症发生，住院时间长，加重了患者经济负担，而在牵引闭合复位的基础上行动力髋螺钉（DHS）内固定，既能缩短患者卧床时间，提高患者生活质量，又能减少并发症的发生，预后得到明显改善[2]。本研究对60例老年股骨粗隆间骨折患者进行回顾性分析，为临床应用闭合复位DHS内固定治疗老年粗隆间骨折提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为我院2010年5月～2012年5月收治的股骨粗隆间骨折住院患者共60例，59岁<年龄<88岁，平均（61.7±1.9）岁。致伤原因包括：跌伤32例，交通意外伤为21例，高处坠落伤4例，其他3例。其中A组男14例，女16例；平均年龄（60.0±1.2）岁；骨折依据AO分型：A1型17例，A2型12例，A3型1例；合并高血压病2例，糖尿病1例，

合并慢性支气管炎2例。B组男15例，女15例；平均年龄（65.0±1.5）岁；骨折依据AO分型：A1型16例，A2型12例，A3型2例；合并老年慢性支气管炎1例，合并高血压病2例，合并脑血管意外后遗症偏瘫1例。两组在性别构成比，平均年龄，AO分型上组间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

根据治疗方式的异同将患者分为A组和B组，其中A组采用手术治疗（闭合复位DHS内固定），B组采用保守治疗，患者于平卧位行股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引装置选用托马斯牵引架或布朗牵引架，开始牵引重量为人体重量的1/6～1/5，床边X线确认骨折已复位后改为人体重量的1/10～1/8维持牵引，4～8周后拆除骨牵引开始下肢功能锻炼。闭合复位及DHS内固定治疗的具体操作如下：在骨科牵引手术床上进行下肢牵引，骨折在C臂X线机透视下对位满意后，于髋外侧入路，将股骨粗隆下显露，向股骨颈方向于粗隆下约2.0 cm中点处调校好前倾角和颈干角，将导针钻入，位置定位好后，钻头长度依所测深度调整，沿导针方向行钻孔、攻丝操作，将加压螺钉拧入，后置入DHS对骨折固定，常规引流放置，并将切口关闭。术后积极治疗原发病，预防控制肺部感染，术后第1d指导患者行踝关节屈伸功能训练及股四头肌收缩训练，2周后行CPM辅助锻炼，6～8周行不负重扶拐下地行走，1个月后渐弃拐行走。

1.3 疗效评定方法

依据黄公怡等[3]疗效评定，优：X线摄片检查显示骨折愈合，无髋内翻，患髋不痛，无跛行，行走自如，髋关节活动正常；良：X线摄片检查显示骨折愈合，轻度髋内翻，患髋不痛，跛行不明显，可行走，髋关节活动度与正常接近；差：X线摄片检查显示骨折愈合，髋内翻较明显，患髋疼痛，有跛行，需扶拐行走，髋关节活动度差。

1.4 统计学处理

统计软件SPSS16.0分析，研究所得计量资料以（）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量的方差分析，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组优良率为96.7%；B组优良率为80%，A组优良率显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折特点包括老年人骨密度降低，骨强度多下降，有程度不等的骨质疏松；有多种内科疾病合并，如心脑血管疾病、神经系统疾病、呼吸系统疾病等，手术有较高风险，易诱发多项并发症，患者较难耐受，且为尽量减少副损伤，老年人多不强求解剖复位，而是恢复股骨颈干解剖关系即可[4]。自上世纪70年代以来，内固定治疗逐渐取代了保守的非手术治疗，其中尤以DHS和PFN运用最为广泛，并取得了较为理想的疗效，成为当前治疗股骨粗隆间骨折的主流。一般认为DHS内固定成功与否的关键在于其主钉的位置应于股骨颈中心或偏下方紧贴股骨距位置，因为此处骨质量较好，螺钉的把持力较强，也不易造成切割而致髋内翻畸形[5]。DHS 经过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端， 另一端为板状固定骨折远端，具有静力加压与动力加压双重功能，能保持良好的颈干角，从而使骨折紧密结合，促进骨折愈合，并允许早期部分负重。DHS 的侧板近端的套筒，可使螺钉在套筒内有一定程度的滑动，以适应骨折愈合时不可避免的轻度塌陷。手术时机的选择至关重要，以伤后72 h为宜，术前测量颈干角，避免DHS位置不当，先用2～3枚克氏针沿导针钻孔临床固定骨折，可增强抗旋转稳定性[6]。DHS头钉宜在股骨头中心放置，术中尽量少剥离肌肉和骨膜附着处，以降低手术创伤。DHS内固定对A1型、A2Ⅰ型、A2Ⅱ型骨折内固定效果较理想，A3型效果不佳，且若处理不当，易有髋内翻畸形和头钉松动退出风险，故需提高重视力度[7]。本研究显示A组治疗效果显著优于B组（P<0.05）。DHS 手术中应注意以下几个方面：（1）在DHS 内固定前应尽量达到解剖复位， 以利于骨折愈合和髋关节功能的恢复。（2）老年患者多伴骨质疏松，术中丝锥和DHS 三联扩孔器不应反复开道，螺钉拧入时要轻柔，尾钉必须拧入。（3）动力螺钉长度要合适，太短易与套筒分开，太长则起不到加压作用。（4）动力螺钉的螺纹必须位于骨折线的近端，避免近端骨折块的滑动。（5）导针的放置一定要正确， 放置导针角度定位器使股骨干与导针成130°～135°角，导针应位于股骨头颈中央或稍偏向内下为宜。（6）套筒钢板必须与股骨干保持相贴，否则会发生骨折内侧部分张开或螺纹钉松动甚至钢板折断，影响骨折愈合及导致髋内翻畸形的发生。（7）术中注意螺纹钉的深度和方向，防止钉过长进入关节腔内，一般钉头距股骨头软骨下1.0～1.5 cm 为宜。

因此，老年股骨粗隆间骨折采用牵引闭合复位DHS内固定治疗，虽在选择上有一定限制，但DHS 操作方便，在C 型臂X 线机透视下，术前通过牵引使骨折复位，术中只需显露粗隆及其下方股骨外侧即可，在较小的创伤下，即可达到牢靠固定，符合微创的理念，为改善患者生存质量提供了保障。

[参考文献]

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[2] Ehlinger M，Cognet JM，Simon P.Treatment of femoral fracture on previous implants with minimally-invasive surgery and total weight-bearing：benefit of locking plate[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2008，94（1）：26-36.

[3] 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4（6）：349.

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[7] 郑红根，唐昊，张秋林.两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2009，17（6）：1007-1008.

（收稿日期：2013-03-26）