ALT、GGT及IL28B基因多态性与PEG干扰素联合利巴韦林治疗HCV基因型1患者早期应答的相关性

孙万里等

目前针对慢性丙型肝炎（Chronic hepatitis C， CHC）的标准治疗方案为聚乙二醇干扰素（Pegylated interferon， PEG-IFN）联合利巴韦林（Ribavirin， RBV），但获得持续病毒学应答（Sustained virogic response， SVR）的患者只有54%-63%，感染丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）基因型1的患者SVR率仅为40-50% [1，2]。影响治疗效果的因素既有宿主因素，也有病毒因素。宿主因素包括白细胞介素28B（Interleukin 28B， IL28B）基因多态性、年龄、性别、种族、肝纤维化程度和肥胖等，病毒因素包括HCV基因型、病毒载量、治疗过程中病毒的动力学等[3]。其中IL28B基因多态性是CHC患者治疗SVR最强的预测因素[4]。

由于PEG-IFN治疗费用昂贵且副作用严重，在治疗前剔除治疗效果不好的患者既节约费用又可减少患者痛苦。尽管IL28B基因rs129798600 CC基因型患者应答率显著高于CT及TT基因型患者，但一项基于中国人群的研究表明HCV基因型1且CC基因型的患者SVR为63.49% [5]。完全早期病毒学应答（Complete early virologic response， cEVR， 定义为治疗第12周检测不到血清HCV RNA）是SVR最可靠的预测指标之一 [6]。最近国外的一项研究表明，γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）活性可以在IL28B基因型基础上进一步对PEG-IFN联合RBV治疗CHC患者的应答做出预测[7]，提示肝功能指标有可能在IL28B基因多态性基础上对CHC治疗应答提供进一步信息。本研究回顾性分析感染HCV基因型1的中国CHC患者rs129798600基因多态性及常用肝功能指标基线水平与cEVR的关系，探讨常规指标是否可以在IL28B基因多态性基础上对HCV基因型1患者的SRV做出进一步的预测，为治疗前剔除难治性患者提供科学参考依据。

1 对象与方法

1.1病例来源对象

本研究的所有对象来自大连市第六人民医院及沈阳传染病医院2009年1月至2012年12月期间的门诊患者。诊断标准符合2004年中华医学会肝病学分会制定的《丙型肝炎防治指南》中的规定。纳入标准为：HCV抗体阳性且HCV RNA阳性；未接受过针对CHC的治疗；具有实验室检测资料；具备全血和血清样本可进行IL28B和HCV基因分型检测；接受PEG-IFN联合RBV标准治疗且具有基线和第12周HCV定量数据。排除标准为：HIV及其它肝炎病毒感染；酒精性或药物性肝病。选择其中HCV基因型1的患者共384例进行分析。

标本收集及核酸提取：所有标本均在患者治疗之前进行收集并分装保存于-80℃。基因组DNA及HCV RNA采用Qiagen离心柱试剂盒，按照说明书进行操作。所有参与患者签署知情同意书并获医院伦理委员会批准。

1.2 主要仪器与试剂

血球计数仪及配套试剂由日本希森美康公司生产，全自动生化分析仪由日本日立公司生产，配套试剂由上海复星诊断生产。荧光定量PCR仪为美国ABI公司产品7500。基因组DNA及HCV RNA提取试剂盒为深圳凯杰生物技术公司产品。HCV RNA采用实时荧光定量PCR试剂盒为深圳凯杰生物技术公司产品，检测下限为100 IU/mL。

1.3 检测方法

IL28B与HCV基因分型：IL28B及HCV基因分型采用测序法检测。提取好的DNA和RNA直接送上海英骏生物技术公司进行测序及结果分析。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。等位基因频率进行哈代-温伯格平衡分析。分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验。连续变量之间的比较采用t检验。各因素与SVR的关系采用多元Logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本特征比较：发生cEVR患者的年龄显著低于未发生cEVR（Non-cEVR）患者，而男性比例与ALT水平则显著高于后者，其它指标无显著差异（表1）。

2.2患者各项指标正常率比较：患者中小于40岁、、男性、IL28B基因型CC、HCV RNA小于40000 IU/mL、谷丙转氨酶（ALT）大于90U/L、其它各项指标处于正常参考范围以外（异常）的患者比例如表2所示。cEVR患者中小于40岁、男性、IL28B基因型CC、ALT大于90U/L、碱性磷酸酶（ALP）异常者比例显著高于Non-cEVR患者，而GGT活性异常患者的比例则显著低于Non-cEVR患者。

2.3与cEVR相关的独立因素：以cEVR为因变量，患者中小于40岁、、男性、IL28B基因型CC、HCV RNA小于40000 IU/mL、ALT大于90U/L、其它各项指标异常为自变量进行Logistic条件回归分析，只有IL28B基因型CC和年龄小于40岁为发生cEVR的独立相关因素（表3）。

2.4IL28B基因型CC和CT基因型患者cEVR的独立相关因素：将患者按照IL28B基因型CC和CT基因型分类，分别以cEVR为因变量，患者中小于40岁、、男性、IL28B基因型CC、HCV RNA小于40000 IU/mL、ALT大于90U/L、其它各项指标异常为自变量进行Logistic条件回归分析，发现在IL28B基因型CC患者中，年龄小于40岁、ALT大于90 U/L、GGT异常为cEVR的独立相关因素，而基因型CT患者中，年龄小于40岁和总胆汁酸异常为cEVR的独立相关因素（表4）。

3 讨论

以往的研究表明，PEG-IFN联合RBV治疗CHC的主要影响因素为HCV基因型，感染HCV基因型1的患者SVR显著低于感染其它基因型的患者[1]，但中国人感染HCV基因型1的患者SVR却显著高于欧美人群[5]，其原因是患者IL28B基因rs129798600位点CC型CHC患者接受PEG-IFN联合RBV治疗时具有更高的SVR[4]，中国人CC型频率显著高于CT型频率，而SVR最差的TT型在中国人群中比例极低[8]。即便IL28B基因rs129798600位点CC型具有更高的SVR，仍然有相当比例的HCV基因型1且rs129798600位点CC型的CHC患者无法产生SVR。鉴于cEVR是SVR非常重要的指标，也是判断治疗是否有效的基本依据，本文分析了HCV基因型1患者接受PEG-IFN联合RBV治疗时cEVR与患者年龄、性别、rs129798600基因型、HCV RNA载量以及常规肝功能指标的关系，发现年龄和rs129798600基因型与cEVR独立相关，这一结论与其它研究一致[5，7]。

为了进一步研究常规肝功能指标能否对HCV基因型1的患者在IL28B基因分型的基础上对cEVR进行进一步预测，本研究对患者根据rs129798600基因型分为两组，分别进行Logistic条件回归分析，发现对于CC基因型患者，年龄、ALT水平和GGT水平都是cEVR的独立相关因素，年龄低于40岁、ALT水平高于90U/L或GGT正常的患者更容易产生cEVR；而对于CT基因型患者，年龄和总胆汁酸（Tbil）为cEVR的独立相关因素。

由于HCV基因型1感染治疗效果较差，美国肝脏病学会于2011年的更新指南中推荐采用三联疗法进行治疗，即在PEG-IFN和RBV联合治疗的基础上增加直接抗病毒治疗[9]。即使采用三联疗法，IL28B基因多态性仍然是影响治疗效果的最重要因素[10]。考虑到三联疗法的昂贵成本、副作用以及可能出现的病毒耐药，对HCV基因型1的患者在治疗之前进行分类，选择合适的患者接受合适的治疗方案，在临床上具有重要意义。本研究结果表明，患者年龄、ALT水平和GGT水平是IL28B基因rs129798600位点CC型患者cEVR的独立相关因素，可以考虑选择年龄小于40岁、ALT>90 U/L和GGT正常的患者接受PEG-IFN联合RBV治疗方案，其他患者则考虑接受三联疗法。而对于rs129798600位点CT型患者，则可以考虑对年龄小于40岁和Tbil异常的患者进行PEG-IFN联合RBV治疗，对其他患者进行三联治疗。然而，本研究结果仅仅是初步结果，这一方案是否具有临床应用价值还需要大量的临床验证进行支持。

总之，本研究结果初步表明，常规肝功能项目和IL-28B基因多态性可以为感染HCV基因型1的CHC患者的治疗方案提供进一步的信息，对CHC患者的个性化治疗具有重要参考价值。

参考文献：

[1] Fried MW， Shiffman ML， Reddy KR， et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection [J]. N Engl J Med 2002； 347（13）： 975-982.

[2] Manns MP， McHutchison JG， Gordon SC， et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2a plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C： a randomized trial [J]. Lancet 2001； 358（9286）： 958-965.

[3] Ghany MG， Strader DB， Thomas DL， Seeff LB. Diagnosis， management， and treatment of hepatitis C： an update [J]. Hepatology 2009； 49（4）： 1335-1374.

[4] Balagopal A， Thomas DL， Thio CL. Il28B and the control of hepatitis C virus infection [J]. Gastroenterology 2010； 139（6）： 1865-1876.

[5] 廖祥伟，凌云，李新华，等. 宿主IL28B基因型联合病毒基因型对慢性丙型肝炎抗病毒疗效的预测[J]. 中国病毒病杂志 2011；1（1）： 35-40.

[6]Civeira MP， Prieto J. Early predictors of response to treatment in patients with chronic hepatitis C [J]. J Hepatol 1999； 31（Suppl 1）： 237-243.

[7] Everhart JE， Wright EC. Association of γ-glutamyl transferase （GGT） activity with treatment and clinical outcomes in chronic hepatitis C （HCV） [J]. Hepatology 2013； 57（5）： 1725-1733.

[8] Shi X， Pan Y， Wang M， et al. IL28B genetic variation is associated with spontaneous clearance of hepatitis C virus， treatment response， serum IL-28B levels in Chinese population [J]. PLoS One 2012； 7（5）： e37054.

[9] Ghany MG， Nelson DR， Strader DB， Thomas DL， Seeff LB. An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection： 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases [J]. Hepatology 2011； 54（4）： 1433-1444.

[10]Akuta N， Suzuki F， Hirakawa M， et al. Amino acid substitution in hepatitis C virus core region and genetic variation near the interleukin 28B gene predict viral response to telaprevir with peginterferon and ribavirin [J]. Hepatology 2010； 52（2）： 421-429.